Avanços no diagnóstico e tratamento da instabilidade hemodinâmica do choque neonatal
Advances in Diagnosis and Management of Hemodynamic Instability in Neonatal Shock.Singh Y, Katheria AC, Vora F.Front Pediatr. 2018 Jan 19;6:2. doi: 10.3389/fped.2018.00002. eCollection 2018. Review.PMID: 2940431.Free PMC Article.Similar articles. Artigo Livre.
Apresentação: Milena Pires( R4 em Neonatologia do HMIB/SES/DF). Coordenação: Diogo Pedroso.
A chave para o tratamento do choque no período neonatal é a identificação e determinação precoces da etiologia para prestar cuidados adequados.
Disfunção miocárdica, tempo de enchimento capilar (TEC) anormal e a hipovolemia que leva à diminuição da oferta de oxigênio e nutrientes aos tecidos são frequentemente as principal fontes do choque neonatal. Isso geralmente é complicado pela insuficiência adrenal relativa, freqüentemente observada no bebê prematuro.
O miocárdio neonatal possui menos elementos contráteis em comparação com crianças mais velhas e adultos. O miocárdio imaturo necessita de maior estímulo contrátil, mas possui uma sensibilidade mais alta a alterações na pós-carga.
Esses achados são importante na transição de alta resistência vascular para baixa resistência com a saída da placenta, é ainda evidenciado pelo baixo fluxo da veia cava superior (VCS) observado em uma grande proporção de bebês nas primeiras 6 a 12 horas de vida.
A fisiopatologia do choque em recém-nascidos é única, pois está associada à transição fisiológica da circulação fetal para a circulação neonatal ao nascer
Outras características que tornam ainda mais difícil a adaptação do miocárdio neonatal às alterações no nascimento:
- Maior teor de água, maior relação superfície / volume
- Retículo sarcoplasmático imaturo
- Dependência de estoques extracelulares de cálcio
Esse cenário pode ser ainda agravado por fatores que levam à hipoxia fetal e à depressão perinatal, levando à acidose metabólica e à má função do miocárdio.
A persistência do canal arterial (PCA) hemodinamicamente significativo (hPCA) é uma causa comum de hipotensão em recém-nascido de muito baixo peso (RNMBP). Por isso hPCA com diminuição resultante das PA diastólicas também pode afetar teoricamente a perfusão do miocárdio.
O VALOR DA PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA MENOR QUE A IDADE GESTACIONAL em semanas é frequentemente considerado adequado nos primeiros dias de vida, mas isso é bastante simplista, pois os limiares podem variar entre pacientes diferentes e em momentos diferentes no mesmo paciente. Portanto, deve-se prestar atenção a medidas adicionais de perfusão.
Outras medidas clínicas indiretas da função cardiovascular incluem tempo de enchimento capilar, TEC, débito urinário, fequência cardíaca (FC) e presença de acidose láctica. Uma combinação dessas medidas oferece maior especificidade para a detecção de estados de baixo fluxo.
- Não há correlação clara entre volume sanguíneo e pressão arterial em neonatos
- A hipovolemia raramente é a principal causa de hipotensão no RNMBP nos primeiros dias de vida, a menos que haja um histórico claro de perda de sangue perinatal.
- De fato, estudos mostraram que a dopamina é mais eficaz na correção da hipotensão, em comparação com a ressuscitação hídrica no período pós-natal imediato.
- Além disso, a administração excessiva de líquidos pode estar associada a resultados adversos, como PCA, doença pulmonar crônica e mortalidade
As informações fisiológicas obtidas pelo ecocardiograma funcional à beira do leito podem ajudar na escolha lógica de medicamentos, dependendo da fisiologia subjacente e dos efeitos hemodinâmicos desejados.
Por exemplo, pacientes com choque podem justificar o uso de terapia vasopressora, enquanto pacientes com função cardíaca comprometida podem precisar de mais terapia inotrópica
PORTANTO….
- O choque no período neonatal está associado a estados fisiopatológicos únicos que precisam de avaliação cuidadosa e abordagem individualizada para o manejo.
- O reconhecimento precoce do choque e sua fisiopatologia subjacente são críticos para instituir uma intervenção específica precoce, o que pode melhorar os resultados em pacientes com choque neonatal.
- Um ecocardiograma funcional à beira do leito pode fornecer informações anatômicas e fisiológicas vitais para esse tratamento. O uso generalizado é limitado devido à sua falta de disponibilidade, programas de treinamento estruturados para neonatologistas e dados sobre resultados clínicos. Essa modalidade deve ser mais explorada para gerar dados para os desfechos terapêuticos que podem ser usados para padronizar e protocolar o tratamento do choque neonatal. Recomendamos que a ecocardiografia focada no choque neonatal fosse considerada uma extensão do exame clínico e de outros parâmetros clínicos tradicionalmente utilizados.