Avaliação e Abordagem Hemodinâmica em Prematuros (Assesment & hemodinamic in preterm neonates)
Amish Jain (Canadá) ocorrida no 25o Congresso Brasileiro de Perinatologia, entre os dias 1 a 4 de dezembro de 2021, ONLINE.
Realizado por Paulo R. Margotto.
O interesse em fazer monitorização hemodinâmica é identificar aqueles pacientes que se encontram em um estado de fluxo baixo ou seja, queremos identificar quando o fluxo ao órgão é suficiente. Para isso temos que entender o conceito de oferta de O2 (que depende do débito cardíaco e conteúdo de oxigênio-esse por sua vez, depende da Hb e da Sat O2).Já o débito cardíaco depende da pré-carga, carga de pressão e contratilidade do coração. Na prática comum: Pressão Arterial (PA): o que se decidiu em 1992 é que a PAM (pressão arterial média) equivalente a idade gestacional corresponde a um valor mínimo aceitável e isso se traduziu ao longo dos anos em limiares terapêuticos e não era a intenção à época. Prematuros com hipotensão NÃO podem ser tratados igualmente, independente da etiologia da hipotensão. Ao analisar a PA, temos 3 valores: pressão sistólica (PS), pressão diastólica (PD) e pressão arterial média (PAM). Observe que todas as pesquisas se concentravam na PAM. Há dados de alguns autores em que a PS é mais indicativa do débito cardíaco (DC-cardiac output-CO). Por outro lado, a PD é mais indicativa da resistência vascular sistêmica (SVR) e a PAM junta as duas. Olhando o cálculo das duas, a PD é mais importante no cálculo da PAM do que a PS. Se você tiver uma PD baixa você tem mais chance de ter uma PAM baixa do que se tiver uma pressão sistólica baixa. Então não é incomum você encontrar paciente que tem uma PAM normal, mas tem uma baixa PS e PD alta, ou seja, não está ocorrendo uma oferta de O2 adequada. Então é importante olharmos para a PA de uma forma mais inteligente, que nos diga mais sobre o paciente e não se ficarmos apenas fixados na PAM. Se você quiser ter um marcador de fluxo substituto, a PS é um marcador substituto do débito ventricular esquerdo melhor que a PAM e que a PD. A PA continua sendo um dos fatores hemodinâmicos importantes, mas temos que interpretar melhor. No entanto, os nossos monitores só soam o alarme quando a PAM cai, mas quando a PS cai, os alarmes não mostram. Tenho trabalhado nesse ponto e os resultados têm sido bons. Não se deve focar apenas na PAM, mas também na PS. Às vezes temos que dar inotrópicos aos pacientes com PS baixa porque pode haver um problema de débito. Por outro lado, um vasopressor pode ser mais bem indicado no paciente com PD baixa. Nem sempre hipotensão é por baixo volume! Pense que o canal arterial persistente pode ser a causa, antes e expandir! Lembrar que o coração do prematuro é mais vulnerável a apresentar disfunção quando exposto a pós-carga (não toleram aumento da pós-carga). Da mesma forma, a habilidade do prematuro em aumentar o seu débito ao aumentar a pré-carga foi menor. Quando você administra um bolus no pré-termo, vamos ter menos resposta de aumento do débito cardíaco e o coração deste prematuro vai ter que trabalhar mais. A ecocardiografia funcional pode nos ajudar a entender a fisiopatologia e nos orienta na conduta, que pode melhorar o desfecho no contexto de uma doença crítica aguda. O objetivo, a princípio, é usar princípios fisiológicos, pensamentos abrangentes, ter altos índices de suspeita.