Krisa Van Meurs (Sanford University, EUA). Neobrain Brasil Highlights, online, 5-6/11/2021.

Realizado por Paulo R Margotto.

O risco relativo para a melhora da sobrevivência e desenvolvimento cerebral desses bebês ≥35 semanas é de 0.76 com IC a 95% de 0,69-0,84 como o número necessário para tratar de 7.  E nos prematuros 33 a 35 semanas? Nesses a ocorrência da asfixia perinatal ocorre com igual percentual em relação aos a termo, no entanto, os prematuros são de maior risco para resultados adversos com o resfriamento devido a diferenças maturacionais inerentes (lesão seletiva na sustância branca[pré-oligodendrócitos] com perda da capacidade neuroprotetora seguindo ao insulto isquêmico). Além do mais, sistema cerebrovascular imaturo com circulação pressão passiva nos prematuros torna a substância branca mais exposta à isquemia após o evento isquêmico. São poucos os prematuros resfriados entre 32-35 semanas. Apesar de viável, a mortalidade tem sido maior, além de maiores complicações como hiperglicemia (>200mg%), leucopenia, duração da ventilação, duração da hospitalização, redireção do cuidado e mortalidade. Uma resposta a esses questionamento vai estar disponível em outubro de 2022 a partir do ensaio NICHD Preemie Hypothermia Trial (Ensaio do NICHD de Hipotermia nos Prematuros). É um ensaio randomizado controlado para avaliar a segurança e eficácia da hipotermia de corpo inteiro por 72 horas em bebês prematuros de 33-35 semanas de idade gestacional (IG) que apresentam <6 horas de idade pós-natal com encefalopatia neonatal moderada a grave. O estudo inscreverá bebês com sinais de encefalopatia neonatal em 18 locais da Rede de Pesquisa Neonatal do NICHD e os designará aleatoriamente para receber hipotermia ou participar de um grupo de controle sem refrigeração. Critérios de elegibilidade: os mesmos para os estudos de HT nos recém-nascidos a termo. Data de início do estudo: agosto de 2015. Data de conclusão primária: setembro de 2020. Data estimada de conclusão do estudo: outubro de 2022. Tamanho da amostra: 168 bebês. Nos complementos, trouxemos: com base em relatos de caso e dados de registros internacionais, a segurança e efetividade da HT são confirmadas em RN prematuros tardios (34-36s), porém a HT não deveria ser utilizada em todos os RN pré-termos. Os efeitos adversos no resfriamento para a encefalopatia hipóxico-isquêmica entre bebês 33-35 semanas foram preocupantes, principalmente a ocorrência de coagulopatia (50%) com hemorragia intraventricular (graus I a IV) ocorrendo entre 1 a 9%, hipotensão arterial necessitando de inotrópico, além da preocupação de que a hipotermia possa interferir na produção do surfactante.

Mohamed Al-Dib, da Universidade Harvard, Estados Unidos ocorrida no XVIII Encontro Internacional de Neonatologia da Santa Casa de São Paulo em 19/6/2021.

Realizado por Paulo R. Margotto.

O objetivo dessa Palestra é entender a importância do monitoramento cerebral para seleção de recém-nascidos (RN) para a Hipotermia Terapêutica (HT), delinear o valor de prognóstico do monitoramento cerebral durante a HT, para discutir a regra de neuromonitorização e detecção de crises convulsivas para demonstrar a importância do monitoramento neurológico multimodal durante a HT. Devemos ser cautelosos ao usarmos a EEG normal como um critério de exclusão para HT se outros critérios de inclusão forem atendidos. Devemos ser cautelosos ao usarmos o aEEG normal como um critério de exclusão para HT se outros critérios de inclusão forem atendidos (valor preditivo negativo de 77% (70-93%). Temos usado o aEEG como um critério de inclusão somente se o bebê ainda não cumprir os critérios clínicos. Quanto à evolução do aEEG na encefalopatia neonatal: durante a HT a recuperação do padrão do aEEG em 24 horas mostrou estar associada a um desfecho favorável da mesma forma que o inicio do ciclo sono-vigília antes das 36 horas de idade foi associado a um bom resultado.   Quanto ao efeito da HT na predicção: um aEEG muito anormal não deve ser usado como preditivo de mau resultado antes de 24 horas de idade, eventualmente (Provavelmente devemos esperar até 48 -72 horas de vida). Foi mostrado aEEG alterado no inicio e no reaquecimento, voltagem normal continua com o seu ciclo sono-vigília, com correspondente ressonância magnética (RM) normal). aEEG anormal no reaquecimento associou-se a severas lesões cerebrais à RM. Quanto ao cEEG (eletroencefalograma convencional): é o padrão ouro para detectar convulsões e deve ser usado pelo menos 24 horas no início da hipotermia: um cEEG normal ou levemente anormal indica nenhum risco para o desenvolvimento de convulsões. Quanto à convulsões: essas geralmente ocorrem dentro de 24 horas de vida e também sabemos que a maioria das convulsões em RN em geral são apenas eletrográficas e também é mais desafiador quando sabemos que medicamentos podem causa dissociação eletroclínica, o que significa que o lado clínico da convulsão pode ser suprimido enquanto as convulsões eletrográficas continuam. Quando se trata de convulsões, o aEEG tem limitações claras e isso é esperado porque é sabemos que aEEG é um traçado muito comprimido, portanto perderá convulsões breves e de baixa amplitude e pode ser difícil lembrar o início da convulsão. Agora, combinando  o aEEG com o cEEG, três quartos das convulsões possam ser identificadas e até 90% dos pacientes com convulsões poderiam ser identificadas. Por quanto tempo monitorar durante a HT: devemos continuar o EEG convencional por pelo menos 24 horas e sabemos que especificamente os bebês que estão sob hipotermia precisam de monitoramento completo durante o aquecimento porque ocorre um risco pequeno, mas reconhecível de convulsões durante a fase de aquecimento. Por outro lado sabemos que o aEEG quando normal ou levemente anormal, por exemplo, durante as primeiras 24 horas indica risco muito baixo de quaisquer convulsões subseqüentes. Quanto ao NIRS: o aumento da Saturação cerebral nos bebês com lesão hipóxico-isquêmica reflete a combinação de alto fluxo sanguíneo cerebral e extração de O2 associado com morte neuronal devido à falha secundária de energia. A combinação de aEEG e NIRS tem utilidade prognóstica mais aprimorada do que qualquer tecnologia isolada. Entre os outros monitores, é destacada a ocorrência de hipocapnia (monitor transcutâneo de CO2), ocorrência comum nos bebês que recebem HT: a hipocapnia tem potencial para exercer lesão cerebral por constrição dos vasos cerebrais, aumentando a excitabilidade neural, liberando aminoácidos excitatórios e diminuindo suprimento de oxigênio devido ao desvio para a esquerda na curva de oxi-hemoglobina. Apesar a importância da hipocapnia, o CO2 raramente é monitorado continuamente nesses bebês. Finalmente: a integração do monitoramento multimodal permite o atendimento ideal para bebês tão críticos (integrar todas essas informações provenientes do monitor cardiovascular, CO2 transcutâneo, cEEG, aEEG, ventiladores e NIRS). Segundo Gabriel Variane em seu comentário, todos os sistemas estão conectados e associados a sua função eletroencefalográfica, ou seja, função cerebral. Informação é poder. Quando você consegue ter informação a beira leito em tempo real permite você tomar as decisões mais acertadas. O monitoramento multimodal é o agora, porque no futuro muito próximo é coletar essas informações de uma forma muito mais inteligente, permitindo que se identifique esse enorme repertório de dados e mostrar mais que os olhos humanos podem mostrar, como valores preditivos, identificação automática de crises convulsivas e outras anormalidades. A inteligência artificial já está presente na nossa vida e com certeza vai promover uma verdadeira revolução não somente na Neonatologia como em todo setor de saúde nos próximos 5-10 anos. Nos complementos trouxemos a contribuição da ultrassonografia craniana, à luz da ressonância magnética, nos bebês  com encefalopatia hipóxico-isquêmica, onde mostramos a importância do índice de resistência (IR) e os principais achados anormais nesses bebês com comprovação da ressonância magnética.