Asfixia Perinatal

Asfixia_Perinatal_Apresentacao

Por Paulo Margotto | 02/08/2020

Apresentação: Pollyana Alves Gouveia Assunção

Coordenação: Carlos Alberto Zaconeta.

Asfixia perinatal é uma injuria sofrida pelo feto ou pelo recém-nascido (RN) devido à má oxigenação (hipoxia) e/ou má perfusão (isquemia) de múltiplos órgãos. Associa-se a acidose láctica e, na presença de hipoventilação, a hipercapnia. A asfixia pode ser o resultado do insulto crónico, subagudo ou agudo sofrido pelo feto.

Realizar um diagnóstico bem fundamentado de asfixia confirmando ou refutando a etiologia perinatal é de extrema importância para a família e para os profissionais, pois um diagnóstico apressado pode acarretar sofrimento familiar e, cada vez com maior frequência, repercussões médico-legais tanto para obstetras como para neonatologistas.

Contudo, definir asfixia não é simples e isto faz com que seja difícil comparar todos os trabalhos clínicos existentes, uma vez que com freqüência, as definições utilizadas são diferentes. Vários estudos têm evidenciado que o escore de Apgar é insuficiente, como critério único, para o diagnóstico de asfixia perinatal. Uns dos critérios mais usados para caracterizar a presença de asfixia são os da Academia Americana de Pediatria que reserva o termo asfixia para pacientes que apresentam os seguintes fatores associados:

Acidemia metabólica ou mista profunda (pH<7,0) em sangue arterial de cordão umbilical;
escore de Apgar de 0-3 por mais de 5 minutos;
manifestações neurológicas neonatais (ex: convulsões, coma ou hipotonia);
Disfunção orgânica multisistêmica (ex: sistemas cardiovascular, gastrintestinal, hematológico, pulmonar ou renal).

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL- Compartilhando imagens: Encefalopatia hipóxico-isquêmica: encefalomalácia multicística /atrofia do tronco cerebral, córtex cerebral e corpo caloso

Neurosograf-Neont-EHI-Cortex-BTG-tronco

Por Paulo Margotto | 25/06/2020

Paulo R. Margotto.

RN de parto normal, 39 semanas + 5 das, 3780g, em apneia, ventilado com ambu a 100%, intubado na Sala de Parto, Apgar de 2/4/ e 6 no 10º minuto de vida. Ainda na Sala de Parto, tremores faciais e hipertonia de membros superiores. Hipoglicemia (26mg%). Recebeu fenobarbital e Hidantal. Submetido à hipotermia terapêutica. Apresentou hipertensão pulmonar (usado óxido nítrico inalatório), dobutamina, milrinona e Dormonid. Na evolução: sepse presumida, hemorragia pulmonar e insuficiência renal, com recuperação dessas comorbidades.

Hipotermia terapêutica para encefalopatia hipóxico-isquêmica neonatal: achados de ressonância magnética e resultados neurológicos em uma coorte brasileira

Hipotermia Terapeutica-RM

Por Paulo Margotto | 29/05/2020

Therapeutic hypothermia for neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy: magnetic resonance imaging findings and neurological outcomes in a Brazilian cohort.Procianoy RS, Corso AL, Longo MG, Vedolin L, Silveira RC.J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Aug;32(16):2727-2734. doi: 10.1080/14767058.2018.1448773. Epub 2018 Mar 13.PMID: 29504433.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Nos RN acima de 35 semanas com encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) moderada a grave submetidos à hipotermia terapêutica indicada nas primeiras 6 horas, foram realizadas RM aos 18 ± 8,4 dias de vida (faixa 7- 33 dias). Os autores identificaram os achados de ressonância magnética neonatal (RM) associados ao resultado neurológico aos 12-18 meses por profissionais treinados e cegos aos resultados das RM. De 48 crianças incluídas, foram obtidas RM de 34 crianças (14 faleceram durante a internação antes da realização da RM [29,1%]

Limite de Viabilidade -2020

LIMITE -DE-VIABILIDADE-ZACONETA

Por Paulo Margotto | 22/05/2020

Carlos Moreno Zaconeta.

Um grande desafio da Perinatologia é definir o nível de maturidade fetal abaixo do qual a sobrevida ou um neurodesenvolvimento aceitável , são extremamente improváveis.
Do ponto de vista ético é importante estabelecer se os procedimentos a que serão submetidos o bebê e a família terão como resultado a sobrevida da criança e com qualidade .

Neurossonografia Neonatal-compartilhando imagens: Encefalopatia hipóxico-isquêmica (lesão na gânglia basal, com envolvimento do núcleo caudado). Consequências

Neuros-Neonatal-EEH-nucleo-caudado

Por Paulo Margotto | 14/05/2020

Paulo R. Margotto.

Recém-nascido (RN) de parto vaginal, 41 semanas 1 dia, Apgar de 2, 6,8, peso ao nascer de 3010g, convulsão na primeira hora de vida, submetido à hipotermia terapêutica conforme o Protocolo. Evoluiu com choque séptico. Apresentou sangramento no tubo orotraqueal no 4º e 5º dia de vida

Encefalopatia Leve e Hipotermia Terapêutica: Revisão da Literatura

Encefalop_Hipox_Isquem_Leve

Por Paulo Margotto | 01/05/2020

Guilherme Sant´Anna (Canadá).

NEOBRAIN BRASIL 2019. Congresso Internacional-PBSF em Neuroproteção e Neuromonitorização Neonatal, São Paulo, 8-9 de novembro de 2019. Reprodução da Conferência realizada por Paulo R. Margotto

A pergunta: Há justificativa para resfriar os bebês com EHI leve? Como a hipotermia terapêutica (HT) foi demonstrada benéfica, houve uma explosão do seu uso, principalmente nos EUA e esse desvio da prática incluiu o seu uso na EHI leve, representando 15% a 54% de todos os bebês tratados com HT. Pesquisa no Reino Unido envolvendo 48 Unidades Neonatais, o resfriamento dos bebes com EHI leve ocorreu em 75% (78% informaram pelo risco de ocorrer a progressão da EHI leve perdendo a janela de tempo para o resfriamento). No Brasil, enquete realizada por Gabriel Variane mostrou que 38% usam a HT na EHI leve (50% pelo fato do nível de encefalopatia poder progredir com o tempo). Na busca da resposta à pergunta inicial é necessário a definição de EHI leve que faltou na maioria dos estudos pré-hipotermia. Os estudos pré-hipotermia terapêutica usaram diferentes definições de asfixia perinatal e EHI leve, além de diferente idade para avaliação da EHI leve e diferente idade para avaliação do desfecho. Na era da HT terapêutica é difícil conhecer os resultados precisos de EHI leve em que os bebês tratados têm acidemia significativa / necessidade de reanimação ao nascimento e você tem que diagnosticar a EHI leve nas primeiras 6 horas. Um dos estudo que motivou a realização do estudo PRIME (Prospective Research in Infants with Mild Encephalopaty – Pesquisa prospectiva em lactentes com encefalopatia leve) foi o de DuPont T e tal com 60 bebês com EHI definida com 1 a 2 categorias alteradas do Sarnat modificado, mostrando que 20% (12/60) tinham resultado anormal a curto prazo, durante a permanência na UTI ou saída. De repente essa população de bebês com EHI leve não seria tão leve assim. O estudo do St. Louis Children´s Hospital com 30 bebês com EHI leve, 40% apresentaram alterações (leves) na ressonância magnética (RM). A pergunta ainda continua: será que o resfriamento nesses bebês com EHI leve muda alguma coisa? Já é do nosso conhecimento efeitos colaterais da HT. O estudo PRIME, definiu EHI leve dentro de 6 horas de idade como a presença de qualquer (≥ 1) anormalidade em qualquer uma das seis categorias do sistema de pontuação Sarnat modificado em lactentes que não atendiam aos critérios de resfriamento do NICHD. Os resultados do neurodesensenvolvimento entre 18-22 meses mostrou uma taxa geral de incapacidade de 16%, dos quais 7% foram classificados como graves. Qualquer escore de linguagem, cognitiva, motora ou linguagem de Bayley III <85 foi observado em 40% dos bebês, sendo os mais afetados os domínio da linguagem, enquanto o escore motor de Bayley <70 foi observado em quatro (9%) bebês. Anormalidade na RM foram encontradas em 3 dos casos com incapacidade (43%) versos 6 (17%) sem incapacidade. Segunda Chalak existe uma necessidade urgente de entender e elucidar melhor o enigma chamado “encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) leve”. Os bebês com EHI são atualmente vistos dicotomicamente: aqueles que fazem ou não se qualificam para a HT com base em um exame neurológico precoce realizado dentro de 6 horas após o nascimento. O curto período de tempo determinado pela janela terapêutica (<6 h vida) criou um verdadeiro desafio para a definição da EHI leve. Estudo de 2020 de Chalak A et al realizaram uma análise secundária da coorte do estudo PRIME para desenvolver um novo sistema de pontuação para risco estratificação e desfecho da incapacidade aos 18-22 meses de idade. Uma pontuação total de Sarnat de ≥ 5 quando realizada em <6 horas de idade mostrou boa acurácia para predizer incapacidade e indica maior carga de encefalopatia. Tal abordagem de pontuação, uma vez validada, poderia facilitar a seleção de pacientes em estudos futuros de neuroproteção e fornecer limiares objetivos para Centros que já resfriam esses bebês com “EHI leve”. Portanto, no momento atual não resfrie esses bebês com EHI leve e aguarde estudos de eficácia e segurança.No entanto, mas começa a hipotermia em bebês onde o nível da EHI muda durante as primeiras 24 horas de vida (hipotermia tardia). O Grupo da Stanford acabou de receber aprovação e ajuda financeira para a realização de um estudo clínico randomizado sobre EHI leve.

TABELAS: SARNAT E SARNAT (1976) (MODIFICADA) PARÂMETROS UTILIZADOS PARA CLASSIFICAÇÃO DE ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA

TABELAS-SARNAT E SARNAT Modificado

Por Paulo Margotto | 01/05/2020

Paulo R. Margotto / Marta David Rocha de Moura

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL-compartilhando imagens: Lesão da substância branca/ cortical no recém-nascido a termo com encefalopatia hipóxico-isquêmica

Neurossog_Compartilh -Leucomalacia-EHI

Por Paulo Margotto | 28/04/2020

Paulo R. Margotto.

Recém-nascido do dia 18/3/2020, Apgar de 2/4/4 (pH de sangue do cordão: 6,8), peso ao nascer de 3280g, 39 semanas de idade gestacional. Apresentou convulsão com 4 horas de vida. Usou Hipotermia Terapêutica segundo Protocolo Internacional.

O presente caso de Encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) submetido á hipotermia terapêutica (HT) segundo Protocolo Internacional, o ultrassom (US) craniano mostra: aos 5 dias após a HT, edema cerebral + hiperecogenicidade periventricular. Ao longo das semanas, índice de resistência (IR) baixo (0,51), coágulos sanguíneos intraventriculares, dilatação biventricular e persistência da hiperecogenicidade periventricular, com sinais de leucomalácia periventricular (e comprometimento profundo das camadas do córtex-evidenciado pela ressonância magnética).

Neuroimagem na Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica (Neuroimaging in HIE)

Neuroimagem_Encefalopatia_hipoxico_isquemica

Por Paulo Margotto | 18/04/2020

Courtney Wusthoff (EUA).

NEOBRAIN BRASIL 2019. Congresso Internacional-PBSF em Neuroproteção e Neuromonitorização Neonatal, São Paulo, 8-9 de novembro de 2019.

Reprodução da Conferência realizada por Paulo R. Margotto.

A finalidade de ter as imagens nesses pacientes é para se construir um plano de acompanhamento e esse plano de acompanhamento adequado vai depender da gravidade da lesão que a imagem vai nos mostrar. Se eu tiver um bebê na UTI com um grave padrão de lesão mostrada na imagem, há necessidade de programar estratégias que amenizem, como programar a terapia ocupacional futura. O prognóstico não é só parecer inteligente, dar informações para as pessoas para aniquilar as esperanças da família. Essas informações sevem para se tomar decisões práticas e ajustar o tratamento e o acompanhamento para aquela criança em particular para que ela venha a ter a melhor chance dentro dessas condições. Entre as imagens: 1) Ultrassom craniano: é ima técnica fantástica prontamente disponível, não invasivo, examinador dependente, medições Doppler do fluxo sanguíneo cerebral ajuda na acurácia (índice de resistência – IR: quando alterado inicialmente sugere um insulto prolongado intraparto ou 1-2 dias antes do nascimento-consultem os complemento 2)Tomografia computadorizada de crânio: papel limitado, alta irradiação 3) Ressonância magnética (RM): padrão ouro, não há necessidade de contraste na EHI, confirma o diagnóstico e avalia o prognóstico ideal que seja realizado entre 5-21 dias de vida. Na EHI, a RM causa padrões típicos de lesão nos gânglios da base e tálamo, conhecidos como lesão BTG (deep Gray, área mais cinzenta, muito ativa metabolicamente, precisa de muita energia, de muito oxigênio, sendo particularmente suscetível a lesões agudas e EHI profunda; serve como uma “estação retransmissora” principalmente motora e sensorial para o cérebro. Dentro dessa área talâmica dos gânglios basais temos o membro posterior da cápsula interior (PLIC), que é um denso caminho motor que atravessa a região BGT. Os gânglios da base e o tálamo (BGT) são áreas-chave do cérebro para muitas vias neurais e sistemas de processamento de informações. Seu papel é vital para o controle motor e postural, locomoção, cognição e comportamento e danos a essas áreas têm um papel dominante e efeito profundo nos resultados da infância. Os gânglios da base e o tálamo são as áreas mais suscetíveis do cérebro aos prejuízos ocasionados pela hipóxica isquêmica perinatal aguda. Acredita-se que seja por causa de sua alta a taxa metabólica e demanda por energia e aumento da concentração de receptores glutamato e são ativamente mielinizantes na idade a termo. Já os envolvimentos do tronco cerebral é mais frequente em prematuros ou lesões mais graves e do córtex e substância branca, apenas na EH mais leves, com um padrão “whatersehed” na EHI parcial/prolongada. A gravidade mais preditiva de problemas motores está na lesão dos gânglios da base e no tálamo (severa lesão no BTG: 98% paralisia cerebral). Lesão no PLIC (parte posterior da cápsula interior que passa pelos gânglios da base; a parte motora controla os movimentos e essa parte motora manda sinais através do membro posterior, através dessa via muito apertada de fibras.) mais preditivo de andar aos 2 anos de idade (se normal: todos andam aos 2 anos de vida). Consultem o brilhante estudo citado de Dra. Martinez Biarge et al. Portanto,ao realizar a RM, veja se há algum coisa anormal no PLIC, nos gânglios da Base e assim você tem informações úteis sobre o prognóstico.

Neurossonografia Neonatal – compartilhando imagens: Importância do Índice de Resistência (IR) na Síndrome Hipóxico-Isquêmica

Neurosonograf_Importancia_IR_EHI

Por Paulo Margotto | 25/02/2020

Paulo R. Margotto.

Recém-Nascido (RN) do dia 27/1/2020, 40 sem6 dias, Apgar de 1,4 e 7, peso ao nascer de 2810g, Pequeno para a idade gestacional, circular de cordão, parto normal, trabalho de parto prolongado. Desenvolveu crise convulsiva no primeiro dia de vida. Submetido à hipotermia terapêutica.

O primeiro ultrassom (US) transfontanelar foi realizado no primeiro dia de vida em hipotermia terapêutica, sendo evidenciado Índice de Resistência (IR) de 0,54 (baixo).

O segundo US transfontanelar realizado aos 7 dias de vida mostrou IR de 0,47 (muito baixo), quando solicitamos a realização de ressonância magnética(RM).

Eletroencefalograma aos 7 dias de vida: atividade elétrica cerebral acentuadamente desorganizada de muita baixa voltagem

Ressonância magnética aos 15 dias de vida: injúria hipóxico-isquêmica grave em neonato a termo

Eletroencefalograma aos 25 dias de vida: assimetria da atividade elétrica com menor amplitude dos ritmos localizados no hemisfério cerebral esquerdo que pode estar relacionado à lesão estrutural

Com 22 dias de vida: dilatação biventricular + hiperecogenicidade nos núcleos da base e cistos porencefálicos em formação na substância branca

US transfontanelar aos 29 dias de vida: dilatação biventricular +leucomalácia periventricular multicística + hiperecogenicidade nos núcleos da base