Distúrbios Cardiológicos – Dr. Paulo Roberto Margotto

Precisão hemodinâmica para orientar o momento cirúrgico de neonatos com hérnia diafragmática congênita: uma revisão narrativa

Hern_diafragm_Cong_Hemod

Por Paulo Margotto | 17/04/2025

Hemodynamic precision to guide surgical timing for neonates with congenital diaphragmatic hernia: a narrative review. Wren JT Jr, Patel N, Harting MT, McNamara PJ.

J Perinatol. 2025 Mar 19. doi: 10.1038/s41372-025-02265-6. Online ahead of print.

PMID: 40108476 Review. Realizado por Paulo R. Margotto.

A hérnia diafragmática congênita (HDC) afeta ~1 em cada 3000 neonatos e está associada a morbidade e mortalidade significativas, secundárias a uma tríade de hipoplasia pulmonar, hipertensão pulmonar e disfunção cardíaca. Apesar dos avanços, ainda não há consenso sobre o momento ideal para o reparo do diafragma e existe uma variabilidade acentuada no momento do reparo entre os Centros. Embora seja essencial adiar o reparo cirúrgico até a estabilização clínica, é igualmente importante não adiar o reparo quando a estabilização aceitável tiver sido alcançada. A obtenção de estabilidade clínica ideal antes do reparo cirúrgico é necessária devido aos desafios hemodinâmicos significativos encontrados durante o procedimento. Esses autores endossam a consideração para o uso da avaliação hemodinâmica para orientar o tempo da cirurgia, com base na melhora da função ventricular e otimização, em vez da resolução, da hipertensão pulmonar

PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL – 2025- APRESENTAÇÃO: Live para Divinópolis, Minas Gerais em 14/4/2025, pela Sociedade Mineira de Pediatria.

PCA-MINAS-2025-ESSE

Por Paulo Margotto | 14/04/2025

Paulo R. Margotto.

Em resumo, as morbidades associadas ao canal arterial, como hemorragia pulmonar, hipotensão arterial refratária, hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar, enterocolite necrosante levar-nos-iam a conduta simplicista de fechar todos os canais. No entanto, as evidências mostram que os resultados desta conduta podem ser piores com o tratamento agressivo, principalmente com o tratamento cirúrgico precoce, levando ao aumento de enterocolite necrosante, displasia broncopulmonar, além de outras complicações relacionadas ao neurodesenvolvimento. A identificação precoce de canais arteriais hemodinamicamente significativos (a definição de significância hemodinâmica varia devido ao uso diferente de critérios ecocardiográficos e à incerteza sobre o papel dos biomarcadores) em recém-nascidos pré-termos extremos (RN<28 semanas) em combinação associados a achados clínicos relevantes, possibilita selecionar os recém-nascidos com maior possibilidade de tratamento e com menor risco de morbidades, principalmente, com menores taxas de hemorragia pulmonar e possivelmente, menor incidência de displasia broncopulmonar. No tratamento farmacológico, surge nova opção quando não é possível o uso de antiinflamatórios não-esteroidais (indometacina, ibuprofeno), como o paracetamol, que atua inibindo o sítio da peroxidase do complexo prostaglandina H2 sintetase, sem os efeitos adversos daqueles. No pós-operatório da ligação cirúrgica do canal arterial, o neonatologista deve estar atento às complicações hemodinâmicas associadas a síndrome cardíaca pós-ligação, conhecendo a fisiopatologia para a melhor opção terapêutica. Mais atualmente a ligadura cirúrgica diminuiu expressivamente para 14,4%, enquanto o TCPC* (fechamento transcateter da PCA ) para 84,8% dos fechamentos definitivos. Uma mudança de paradigma resultou em diminuição do uso de tratamentos para fechamento da PCA em alguns Centros. Esta abordagem cita a falta de melhora nos desfechos respiratórios e neurodesenvolvimento de curto e longo prazo como um argumento. Não há nenhum tópico controverso no campo neonatal como a abordagem da PCA e seu gerenciamento. Este continua sendo um dos tópicos mais controversos no cuidado de bebês prematuros.

PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL – 2025

NOVO-Persist-Canal-Arterial-2025

Por Paulo Margotto | 14/04/2025

Paulo R. Margotto, Viviana I. Sampietro Serafin. Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Hospital de Ensino Materno Infantil de Brasília, 5a Edição, 2026 (em preparação).

As morbidades associadas ao canal arterial, como hemorragia pulmonar, hipotensão arterial refratária, hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar, enterocolite necrosante levar-nos-iam a conduta simplicista de fechar todos os canais. No entanto, as evidências mostram que os resultados desta conduta podem ser piores com o tratamento agressivo, principalmente com o tratamento cirúrgico precoce, levando ao aumento de enterocolite necrosante, displasia broncopulmonar, além de outras complicações relacionadas ao neurodesenvolvimento. A identificação precoce de canais arteriais hemodinamicamente significativos (a definição de significância hemodinâmica varia devido ao uso diferente de critérios ecocardiográficos e à incerteza sobre o papel dos biomarcadores) em recém-nascidos pré-termos extremos (RN<28 semanas) em combinação associados a achados clínicos relevantes, possibilita selecionar os recém-nascidos com maior possibilidade de tratamento e com menor risco de morbidades, principalmente, com menores taxas de hemorragia pulmonar e possivelmente, menor incidência de displasia broncopulmonar. No tratamento farmacológico, surge nova opção quando não é possível o uso de antiinflamatórios não-esteroidais (indometacina, ibuprofeno), como o paracetamol, que atua inibindo o sítio da peroxidase do complexo prostaglandina H2 sintetase, sem os efeitos adversos daqueles. No pós-operatório da ligação cirúrgica do canal arterial, o neonatologista deve estar atento às complicações hemodinâmicas associadas a síndrome cardíaca pós-ligação, conhecendo a fisiopatologia para a melhor opção terapêutica. Mais atualmente a ligadura cirúrgica diminuiu expressivamente para 14,4%, enquanto o TCPC* (fechamento transcateter da PCA ) para 84,8% dos fechamentos definitivos. Uma mudança de paradigma resultou em diminuição do uso de tratamentos para fechamento da PCA em alguns Centros. Esta abordagem cita a falta de melhora nos desfechos respiratórios e neurodesenvolvimento de curto e longo prazo como um argumento. Não há nenhum tópico controverso no campo neonatal como a abordagem da PCA e seu gerenciamento. Este continua sendo um dos tópicos mais controversos no cuidado de bebês prematuros.

Comorbidades e desfechos tardios na hipertensão pulmonar neonatal( Uso do iNO no prematuro)

Hiperten_Pulm_desfechos_tardios-PDF

Por Paulo Margotto | 20/03/2025

Comorbidities and Late Outcomes in Neonatal Pulmonary Hypertension.Stieren ES, Sankaran D, Lakshminrusimha S, Rottkamp CA.Clin Perinatol. 2024 Mar;51(1):271-289. doi: 10.1016/j.clp.2023.10.002. Epub 2023 Nov 7.PMID: 38325946 Review.

Apresentação: Paola Bomfim (R5 em Neonatologia do HMIB/SES/DF. Coordenação: Carlos Alberto Zaconeta

Há um debate em andamento sobre o uso de iNO para bebês prematuros. Nessa amostra de 7268 RN (27-31 sem), este estudo encontrou uma associação entre o uso de iNO em bebês muito prematuros e o aumento da mortalidade hospitalar. A ética do uso de iNO na prática clínica de rotina é duvidosa. Uma resposta clínica aguda ao iNO não precisa ser equivalente aos benefícios da sobrevivência. Tem sido relatada maiores taxas de infecção de início tardio, ROP necessária para intervenção, hemorragia intraventricular (HIV) graus 3 ou 4, leucomalácia periventricular, enterocolite necrosante (≥estágio II) e DBP (moderada a grave) em bebês extremamente prematuros. O National Institutes of Health (NIH) e um relatório clínico da American Academy of Pediatrics (AAP) não recomendarem o uso de iNO em recém-nascidos prematuros, no entanto, o uso de iNO em recém-nascidos prematuros é comum em ambientes acadêmicos e não acadêmicos, como a NICHD Neonatal Research Network, a Canadian Neonatal Network e as instituições Pediatrix, principalmente se insuficiência respiratória hipóxica associada a hipertensão pulmonar.Custo mediano do iNO foi de US$ 7.695/paciente.

AAvaliação de lesão miocárdica usando troponina cardíaca sérica-I em neonatos asfixiados no Hospital Universitário Estadual de Enugu, Enugu, Sudeste da Nigéria

Troponina_Serica_EHI

Por Paulo Margotto | 20/03/2025

Evaluation of Myocardial Injury Using Serum Cardiac Troponin-I in Asphyxiated Neonates at Enugu State University Teaching Hospital, Enugu, South-East Nigeria.Nwankwo O, et al. Niger J Clin Pract. 2024. PMID: 38943306.Artigo Gratis!

Apresentado por Letícia Perci, R5 de Neonatologia do Hospital Santa Lucia Sul/DF. Coordenação: Paulo R. Margotto.

Quando há encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI), geralmente há uma lesão miocárdica correspondente que causa perda da autorregulação cerebral. A troponina é um complexo proteico inibitório localizado no filamento de actina do músculo cardíaco, e seus níveis aumentam como consequência de danos aos miócitos cardíacos. A troponina cardíaca I sérica (cTnI) e a troponina T cardíaca (cTnT) são marcadores mais úteis e confiáveis de lesão miocárdica. Estudos mostraram que a cTnI (biomarcador sensível e específico da morte celular miocárdica) sérica apresenta maior sensibilidade e um melhor valor preditivo negativo do que a fração da creatinina quinase-MB (CK-MB) na detecção de lesão miocárdica. Interessante: pacientes com HIPERBILIRRUBINEMIA significativa podem apresentar elevação da troponina sem necessariamente terem um evento cardíaco agudo. Isso pode ocorrer devido a interferências laboratoriais ou estresse oxidativo celular.

Eficácia de cursos farmacológicos repetidos para canal arterial patente em recém-nascidos prematuros

PCA_CURSOS_REPTIDOS_2025

Por Paulo Margotto | 20/03/2025

Effectiveness of repeated pharmacological courses for patent ductus arteriosus in preterm infants. Dani C, Sassudelli G, Milocchi C, Vangi V, Pratesi S, Poggi C, Corsini I.Early Hum Dev. 2025 Jan;200:106167. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2024.106167. Epub 2024 Nov 28.PMID: 39616825.Itália

Realização: Paulo R. Margotto

Para tentar explicar por que a baixa idade gestacional prevê um alto risco de falha para o primeiro curso de tratamento, mas não para o subsequente, pode-se levantar a hipótese de que a contração inadequada das células musculares lisas imaturas do ducto arterioso e/ou a falha na formação do coxim íntimo que impede um fechamento eficaz da PCA nos bebês mais imaturos é mais relevante durante os primeiros dias de vida e não mais tarde. Além disso, pode ser que doses mais altas de ibuprofeno (15 mg/kg a 20 mg/kg seguidas de duas doses de 7,5 mg/kg a 10 mg/kg em intervalos de 24 horas) sejam necessárias além dos primeiros 3 a 5 dias após o nascimento para atingir níveis séricos terapêuticos do medicamento e fechamento da PCA.

O termo significância hemodinâmica deve ser evitado ao tratar bebês prematuros com persistência do canal arterial

PCA_SIGNIFICANCIA HEMODINAMICA

Por Paulo Margotto | 07/03/2025

The term haemodynamic significance should be avoided when treating premature infants with patent ductus arteriosus. Holmstrøm H, Moen A, Tscherning C.Acta Paediatr. 2024 Nov;113(11):2340-2341. doi: 10.1111/apa.17401. Epub 2024 Aug 23.PMID: 39177366 No abstract available.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Há debates em andamento sobre a definição de persistência do canal arterial hemodinamicamente significativa (hsPDA) em bebês prematuros e os critérios para tratamento. cardiologistas e neonatologistas têm diferentes entendimentos do termo hemodinamicamente significativo. Isso complica a comunicação entre essas especialidades, bem como entre instituições médicas e autores científicos. Outros consideram uma persistência do canal arterial (PCA) hemodinamicamente significativa como mais ou menos sinônimo da necessidade de tratamento. Nenhum parâmetro ecocardiográfico pode determinar a significância hemodinâmica de uma PCA, e as várias definições são baseadas em diferentes combinações de parâmetros ecocardiográficos padronizados. Pontuações compostas de risco ou gravidade foram sugeridas, a fim de definir a necessidade de tratamento. Elas incluem parâmetros clínicos e ecocardiográficos combinados e correspondem ao entendimento em cardiologia pediátrica. Esses pacientes precisam de critérios de tratamento individualizados com base em achados clínicos padronizados, combinados com sinais ecocardiográficos de sobrecarga de volume cardíaco esquerdo, subperfusão sistêmica, tamanho ductal e padrões de fluxo.

Papel da persistência do canal arterial em prematuros no resultado a longo prazo

PCA_Persist_neurodesenv

Por Paulo Margotto | 14/02/2025

Role of patent ductus arteriosus in preterms in long–term outcome. Veldhuis MS, Dix LML, Breur JMPJ, de Vries WB, Koopman C, Eijsermans MJC, Swanenburg de Veye HFN, Molenschot MC, Lemmers PMA, van Bel F, Vijlbrief DC.Early Hum Dev. 2024 Mar;190:105953. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2024.105953. Epub 2024 Feb 1.PMID: 38330542 Artigo Gratis!

Apresentação: Ana Luiza Espinoza Resende (R5 NEONATOLOGIA/HMIB/SES/DF). Coordenação: Marta David Rocha de Moura.

Interessante é que a Dra. Marta explica a interpretação do artigo com base na estratégia PICO (“Patient, Intervention, Comparison, Outcome”), usada para formular perguntas clínicas e analisar artigos científicos quanto ao tempo (“Time”) considerado, chamado de PICOT (facilita a identificação de informações essenciais e a avaliação da relevância do estudo para a prática clínica). Apesar de limitações do estudo que impedem o estabelecimento e uma causalidade. Os achados sugerem que a duração da patência ductal pode ser um fator determinante nos desfechos motores. Nos complementos, uma informação de 2025:Eficácia de cursos farmacológicos repetidos para canal arterial patente em recém-nascidos prematuros.

Comorbidades e desfechos tardios na hipertensão pulmonar neonatal (nos complementos, a polêmica atual do uso do iNO nos prematuros extremos!)

Hiperten_Pulm_desfechos_tardios_pdf

Por Paulo Margotto | 07/02/2025

Comorbidities and Late Outcomes in Neonatal Pulmonary Hypertension.

Stieren ES, Sankaran D, Lakshminrusimha S, Rottkamp CA.Clin Perinatol. 2024 Mar;51(1):271-289. doi: 10.1016/j.clp.2023.10.002. Epub 2023 Nov 7.PMID: 38325946 Review

Apresentação: Paola Bomfim (R5 em Neonatologia do HMIB/SES/DF. Coordenação: Carlos Alberto Zaconeta.

Destacamos nos links a grande polêmica atual do uso de óxido nítrico inalado nos prematuros extremos . Em um dos estudo (2024) os autores citam que a ética do uso de iNO na prática clínica de rotina é duvidosa; poderíamos argumentar que todos os clínicos têm a responsabilidade ética de usar todos os tratamentos que eles acham que podem salvar vidas; o entanto, eles também têm a responsabilidade ética de reter tal tratamento quando faltam evidências de eficácia; uma resposta clínica aguda ao iNO não precisa ser equivalente aos benefícios da sobrevivência; além disso, o custo do uso de iNO sem evidências de eficácia não pode ser ignorado (US$ 7.695/paciente!). Tema esse a ser discutido breve nas nossas Reuniões Multi.

HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÊNITA: Questões pré-natais, características clínicas, diagnóstico e tratamento

Hern_Diafrag_cong_Atualizacao

Por Paulo Margotto | 25/01/2025

UpToDate: Congenital diaphragmatic hernia: prenatal issues / Congenital diaphragmatic hernia in the neonate: clinical features and diagnosis. Holly L. Hedrick, N. Scott Adzick, dec 2024.

Apresentação: Karoline Araújo e Camila Luz (R5 em Neonatologia do HMIB/SES/DF)

Coordenação: Diogo Pedroso

O manejo pós-natal concentra-se na estabilização cardiopulmonar. A ventilação de alta frequência continua sendo uma escolha válida para a ventilação inicial de pacientes com hérnia diafragmática. congênita