Jorge Yussef Afiune

Dra Alessandra de Cássia G. Moreira, Dra Fernanda Miranda de Oliveira e Dr Paulo Roberto Margotto

Capítulo de autoria dos Drs.Paulo R. Margotto/ Viviana I. Sampietro Serafin,   da 4a Edição do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Hospital de Ensino  Materno Infantil de Brasília, SES/DF, 2018 (em preparação)

             O canal arterial é uma questão de desenvolvimento. Intraútero, o canal arterial tem que estar aberto. O fechamento funcional do canal arterial do recém-nascido (RN) de termo ocorre em 48 horas após o nascimento e em até 72 horas em 90% dos recém-nascidos com mais de 30 semanas de idade gestacional. Quando o ducto permanece aberto após 72 horas podemos considerar a Persistência do Canal Arterial (PCA). A PCA ocorre em cerca de 2/3 das crianças que nasceram com extremo baixo peso  e, 75% dessas, nasceram antes de 28 semanas de gestação. Em 80% dos RN pré-termo extremo (<28 semanas), o canal está aberto no 4^o dia de vida. 

            Na Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB (Hospital Regional da Asa Sul,  /Hospital Materno Infantil de Brasília), o diagnóstico de PCA ocorreu em 44% dos RN pré-termo extremos (entre 25 semanas e 27sem 6 dias), de acordo com o estudo de Castro MP et al. 

          As morbidades associadas ao canal arterial, como hemorragia pulmonar, hipotensão arterial refratária, hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar, enterocolite necrosante levar-nos-iam a conduta simplicista de fechar todos os canais. No entanto, as evidências mostram que os resultados desta conduta podem ser piores com o tratamento agressivo, principalmente com o tratamento cirúrgico precoce, levando ao aumento de enterocolite necrosante, displasia broncopulmonar, além de outras complicações relacionadas ao neurodesenvolvimento. A identificação precoce de canais arteriais hemodinamicamente significativos em recém-nascidos pré-termos extremos (RN<28 semanas), associados a achados clínicos relevantes, possibilita selecionar os recém-nascidos com maior possibilidade de tratamento e com menor risco de morbidades, principalmente, com menores taxas de hemorragia pulmonar e possivelmente, menor incidência de displasia broncopulmonar. No tratamento farmacológico, surge nova opção quando não é possível o uso de antiinflamatórios não-esteroidais (indometacina, ibuprofeno), como o paracetamol, que atua inibindo o sítio da peroxidase do complexo prostaglandina H2 sintetase, sem os efeitos adversos daqueles. No pós-operatório da ligação cirúrgica do canal arterial, o neonatologista deve estar atento às complicações hemodinâmicas associadas a síndrome cardíaca pós-ligação, conhecendo a fisiopatologia para a melhor opção terapêutica.

Richard A. Polin. . 21o Simpósio Internacional de Neonatologia do (Grupo Santa Joana, São Paulo, 14-16 de setembro de 2017

“The lung of the fetus does not require the same arrangements of a perfected lung endowed with motion. Nature has therefore anastomosed the pulmonary artery with the aorta” ( Galen 130-200 AD):”O pulmão do feto não requer os mesmos arranjos de um pulmão aperfeiçoado dotado de movimento. A natureza, portanto,  tem anastomosado a artéria pulmonar com a aorta ” 

“The canal shrinks after birth and after time becomes withered” ( William Harvey -1558-1657): O canal encolhe após o nascimento e depois de um  tempo torna-se  murcho).

Conclusions & Recommendations

★ Ductal ligation is rarely required in preterm infants who are not ventilated (e.g., NPCPAP): (ligaçao do ducrus raramente é necessária em pre-termo que não estão em ventilação (como por exemplo em CPAP)
★ Indomethacin or ibuprofen should be reserved for the ventilated, symptomatic infants (cardiopulmonary compromise) with a PDA; however empiric data to inform decisions are lacking:(Indometacina ou ibuprofeno deveriam ser reservados para os ventilados, sintomáticos (compromeimento cardiopulmonar) com PCA; no entanto faltam dados empíricos para infrmar decisões)

★ Surgical ligation should be avoided if possible: (Ligação cirúrgica deveria ser evitada se possível)

Augusto Sola. 7o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 24 a 26/6/2010. Realizado por Paulo R. Margotto

O furosemide aumenta a prevalência do canal arterial pérvio, pois aumenta a prostaglandina renal e inibe o efeito da indometacina. Anos atrás se usou clorotiazida ou furosemide de forma aleatória e se observou que com o furosemide havia menor resposta à indometacina. Aumenta o risco para hipocalemia, hipercalciúria, alcalose metabólica. Nos RN recebendo gentamicina com furosemide, há aumento de hipoacusia. O furosemide não é benéfico nos prematuros com PCA (quem diz que produzir urina é benéfico para a saúde?). Não há qualquer benefício do furosemide nos prematuros com canal arterial, até onde pesquisei na literatura nos últimos dias.

FUROSEMIDE FOR PREVENTION OF MORBIDITY IN INDOMETHACIN-TREATED INFANTS WITH PATENT DUCTUS ARTERIOSUS. Brion LP,Campbell DE.

Martin Kluckow (Austrália).IX Congresso Iberoamericano de Neonatologia-SIBEN, 20 a 23 de junho de 2012, Belo Horizonte, MG. Realizado por Paulo R. Margotto

A literatura nos tem recheado de informações (controversas) a respeito da melhor conduta na persistência do canal arterial (PCA), a começar pela definição do que é uma PCA hemodinamicamente significativa (PCAhs). A combinação de dados clínicos (dificuldade de desmame de suporte ventilatório, hipotensão arterial refratária, sinais de insuficiência respiratória) e com os dados ecocardiográficos fluxo reverso na aorta descendente ao nível do diafragma e padrão de shunt pulsátil, medidas do volume ventricular esquerdo e da pressão de enchimento, diâmetro do canal arterial – um diâmetro acima de 2,2mm no terceiro dia de vida, associado a sinais clínicos prediz ausência de fechamento espontâneo, segundo estudo de Afiune et al ([Echocardiographic post-neonatal progress of preterm neonates with patent ductus arteriosus]. Afiune JY, Singer JM, Leone CR. J Pediatr (Rio J). 2005 Nov-Dec;81(6):454-60. Portuguese.Artigo Integral) tem sido usado em 66% dos ensaios clínicos avaliados para esta definição. Estamos na fase do desenho de estudo prospectivo envolvendo recém-nascidos abaixo de 30 semanas de idade gestacional que apresentam escape diastólico cerebral detectado na ultrassonografia transfontanela Doppler, com o objetivo de detectar se há associação entre dados clínicos e ecocardiográficos de PCAhs com este achado.  Outros autores utilizam somente sinais clínicos, como a presença de hemorragia pulmonar (secreção sanguinolenta persistente no tubo endotraqueal) isoladamente ou sinais de PCA com cardiomegalia e edema pulmonar evidenciado ao Rx de tórax com um dos seguintes: hipotensão necessitando de vasopressor numa dose acima de 10ug/kg/min ou insuficiência respiratória não identificada por outra causa que não a PCA, com parâmetros elevados no respirador).

Na avaliação do tratamento levar em consideração a idade gestacional (75% das PCA na idade gestacional >29 semanas fecham espontaneamente). Na avaliação do tratamento profilático, levar em consideração, no seu Serviço,   a presença de cardiologista, as   incidências de hemorragia intraventricular severa e hemorragia pulmonar (em estudo recentemente publicado, a incidência destas duas morbidades  foi, respectivamente de 32,2% e 20% (grupo de 25 semanas-27sem6dias), 20,9% e 11,1% (28 semanas a 29sem6dias) e 7,3% e 1,3% (30semanas a 31sem6dias). A PCA ocorreu em 44%,20% e 19,8%, respectivamente em cada grupo de idade gestacional (Survival and morbidity of premature babies with less than 32 weeks of gestation in the central region of Brazil]. de Castro MP, Rugolo LM, Margotto PR. Rev Bras Ginecol Obstet. 2012 May;34(5):235-42. Português). Artigo Integral. Como se refere o Dr. Martin Kluckow, seria simplicista demais  dizer para tratar todos  ou não tratar ninguém. Aceitar a hipótese nula implica que não seja necessário o fechamento de todas as PCA, principalmente em RN > 1000g, além da falta de benefício do fechamento profilático, à luz das evidências. A medicina tornar-se uma arte quando a exercemos combinando a evidência com a experiência; não podemos deixar nossas  práticas serem tiranizadas somente com a evidência, pois muitas vezes a “ausência de evidência não é a evidência da ausência”. Nos RN com PCA hemodinamicamente significativa (sinais clínico = ecocardiográficos), principalmente nos RN <1000g nos primeiros dias de vida em suporte ventilatório a opção pelo seu fechamento farmacológico (e não cirúrgico!) pode resultar em diminuição de repercussões adversas. A opção pelo ibuprofeno oral advém da dificuldade de  se obter ibuprofeno venoso no nosso meio, associado com evidências de melhor benefício do oral sobre o venoso, inclusive em recém-nascidos pré-termos extremos, além de não expor estes RN ao risco de hipertensão pulmonar ocasionada pelo ibuprofeno venoso, inclusive o ibuprofeno lisina. Também não dispomos de indometacina endovenosa. Devemos lembrar sempre: Na UTI, identificar subgrupos de neonatos com maior risco para resultados adversos (e nestes, somente nestes atuar!). Esta é a orientação que temos seguido na abordagem da persistência do canal arterial no nosso Serviço.

Eduardo Bancalari (EUA)

22⁰ Congresso Brasileiro de Perinatologia, 19 a 22 de novembro de 2014, Brasília

Realizado por Paulo R. Margotto

É um dilema fechar ou deixar o canal arterial aberto. Ainda não se sabe como fazer com o canal arterial ao nascer (o canal arterial é uma questão de desenvolvimento). Devido a várias controvérsias na melhor abordagem da PCA na literatura, a Equipe do Dr. Bancalari realizou estudo com RN com peso de 500 a 1250g com PCA não hemodinamicamente significativa, randomizando um grupo para o tratamento precoce e outro, mais tardiamente. Surpreendentemente, houve mais displasia broncopulmonar no grupo de tratamento precoce, não havendo diferenças entre os grupos quanto à ocorrência de hemorragia pulmonar, mortalidade, hemorragia intraventricular e óbito. Além do mais a taxa de fechamento espontâneo neste estudo foi de 49%. Estes resultados provocaram mudanças radicais na Equipe quanto á abordagem da PCA (passaram a ser mais conservadores, tratando aqueles canais arteriais com evidências hemodinâmicas significativas). Assim, houve uma redução de 55% do tratamento da PCA (versos 92% antes). Concomitantemente, na Austrália, Kluckow et al randomizaram recém-nascidos (RN) com PCA hemodinamicamente significativa para tratamento mais precoce e outro grupo, tratamento mais conservador. Sem diferenças entre os grupos quanto à displasia broncopulmonar e óbito. No entanto, houve significativamente mais hemorragia pulmonar no grupo conservador nos primeiros 3 dias de vida. Nos links citamos estudo de janeiro de 2015, mostrando taxa de fechamento espontâneo, nos RN entre 24-27 semanas de 73%, além de que manuseio expectante não aumenta o risco de DBP.  Portanto, esperar não produz efeitos deletérios, mas para os RN com PCA hemodinamicamente significativa está indicado o seu tratamento, pois diminui significativamente a hemorragia pulmonar e possivelmente a DBP; evitar a ligação cirúrgica precoce, devido as suas complicações. Segundo Kaemp (2011)         “os neonatologistas tem a obrigação ética de conduta  adequada com critérios objetivos para a terapia de fechamento da PCA”.Devemos lembrar sempre: Na UTI, identificar subgrupos de neonatos com maior risco para resultados adversos (e nestes, somente nestes atuar!).