Jaques Belik (Canadá) por ocasião do XXIX Encontro Internacional de Neonatologia da Santa Casa de São Paulo entre os dias 13 e 14 de maio de 2022.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Quanto à definição: tradicional (hipoxemia ou alto índice de oxigenação, presença de shunt direita – esquerda e anatomia cardíaca normal) e a nova (na verdade  a dele- se resposta à ventilação adequada, anatomia cardíaca normal  presença de shunt direita – esquerda). Destaca a Hipertensão Pulmonar Primária (resposta clínica rápida e confirmada pela ecocardiografia ao óxido nítrico e vasodilatadores farmacológicos) e Hipertensão Pulmonar Secundária (a hipertensão pulmonar secundária  à patologia do parênquima; ocorre uma vasoconstricção pulmonar em resposta à hipoxia alveolar; vasodilatador pode piorar o quadro clínico; o enfoque é no parênquima pulmonar. Interessante que  na hipertensão pulmonar frequentemente a etiologia primária e secundária coexistem. O ecocardiograma não permite diferencia hipertensão pulmonar primária ou secundária assim como a avaliação potencial de resposta aos vasodilatadores. Na Hipertensão pulmonar  por vasoconstricção, remodelação e hipoplasia pulmonar, a única que responde a vasodilatadores é a vasoconstricção. A hipertensão pulmonar ocorre em cerca de 15% dos prematuros extremos, com prevalência de até 25% dos lactentes com displasia broncopulmonar grave (DBP). A hipertensão pulmonar  está associada à alta mortalidade, variando de 26% a 38% nos participantes e está fortemente associado à hipertensão pulmonar  grave e sustentada além dos 4-6 meses de idade! O teste de reatividade aguda (TRA)  em lactentes com displasia broncopulmonar (DBP) e hipertensão pulmonar pode identificar os responsivos à vasodilatadores (inconveniente: avaliação invasiva-cateterismo!). O iNO (óxido nítrico inalado) é  um vasodilatador pulmonar não específico (em efeitos sistêmicos via S-Nitrosylated hemoglobina). Estudo recente tem mostrado resposta ao  iNO em uma subpopulação com hérnia diafragmática congênita (os não responsivos tinham mais disfunção de ventrículo esquerdo [VE], além de maior necessidade de ECMO e atraso na reparação cirúrgica).  Entre as contra-indicações  ao uso do iNO, se destaca a disfunção do ventrículo esquerdo (aumento do fluxo de veias pulmonares e piora do edema pulmonar). Entre os vasodilatadores temos as prostaciclinas, milrinona (inibe a fosfodiesterase 3) e sildenafil (inibe a fosfodiesterase 5). Estudos em animais mostraram que aqueles com hipertensão pulmonar  apresentam aumenta a atividade das fosfodiesterases 5 e 3. Tanto o sildenafil como milrinona são excelentes drogas inotrópicas (melhoram a função do ventrículo direito [VD]). O sildenafil melhora a perfusão coronariana. Quanto à vasopressina: produz vasoconstrição sistêmica e não pulmonar, além de aumentar diretamente a perfusão coronariana e assim melhora a função do VD e melhorar a perfusão pulmonar (recomenda-se a monitorização cuidadosa do equilíbrio salino e hídrico e dos eletrólitos séricos nesses bebês). A norepinefrina pode melhorar a função pulmonar em recém-nascidos com hipertensão pulmonar  por meio da diminuição da relação pressão arterial pulmonar/sistêmica e melhora do desempenho cardíaco. Interessante é que  o sildenafil adicionado ao óxido nítrico no tratamento da hipertensão pulmonar do recém-nascido não aumentou a eficácia o iNO! Quanto ao iNO nos prematuros<34 semanas não está  aprovado pelo FDA, no entanto (os complementos) o uso de iNO em recém-nascidos pré-termo continua aumentando ( RN ≥750 g e mais de 27 0/7 semanas de idade gestacional  podem se beneficiar do iNO, iniciando  antes de 72 horas, 5-10ppm naqueles com rotura prematura de membrana, oligoidrâmnio e diagnóstico ecocardiográfico ou clínico de hipertensão pulmonar)., No entanto, os mais responsivos: >29 sem ou 1000g. Ainda nos complementos, ao usar o iNO, cuidado com altas FiO2 (desmame o O2 ao usar o iNO)

Vineet Bhandari (EUA)

VI Encontro Internacional e Neonatologia (Porto Alegre, RS), sob Coordenação Geral dos Drs. Rita Silveira e Renato Procianoy (RS), 100% online.

Realizado por Paulo R. Margotto.

A incidência de DBP associada à HP (DBP-HP) ocorre em cerca de 14 a 25% do pacientes, principalmente nos bebês com DBP moderada a grave.A patogenia dessa associação se deve ao desenvolvimento vascular prejudicado (diminuição da densidade, da área de superfície, espessamento da adventícia, hiperplasia da musculatura lisa dos vasos). Já é do nosso conhecimento que a DBP é uma doença do desenvolvimento, na qual a inflamação tem relevante papel. Estudo desse autor em 2020 em busca de fatores associados, através do ecocardiograma precoce, classificou a DBP-HP nas seguintes categorias: a categoria 1 e 2, hipertensão precoce antes de 7 dias e depois de 7 dias, categoria 3, entre 14-28 dias e categoria 4, após 28 dias. Os bebês com DBP-HP precoce antes do 28 dias, poderão ter mais HP a longo prazo. Entre os fatores associados com a DBP-HP são citados diabetes materno, baixo peso, menor idade gestacional, oligohidrâmnio (relaciona-se à hipoplasia pulmonar com desenvolvimento rim do pulmão), duração da ventilação mecânica, ventilação de alta frequência (por que tem doença pulmonar muito grave), duração da internação hospitalar, antibióticos mais de 30 dias, traqueostomia, pneumotórax, traqueíte, hemorragia intraventricular grau III, prematuro pequeno para a idade gestacional (esse fator clinico é muito importante, pois relaciona-se ao tipo de vaso sanguíneo e sua   e desrregulação). O diagnóstico é feito de preferência de forma não invasiva (ecocardiografia). Com o screening entre 28-36 semanas de idade pós-menstrual, fazemos a categorização da DBP-HP: leve, moderada ou severa. Se não for detectada DBP-HP, é recomendado um ecocardiograma em torno de 6 meses se a crianças necessitar de O2 complementar. Quanto à abordagem, os bebês com HP leve ou modera, otimizar a troca gasosa, mantendo níveis de saturação de O2 mais elevados (92 a 95%) porque o oxigênio é um vasodilatador importante e evitar a hipercapnia. Nos bebês com HP grave: iNO (óxido nítrico inalado). Havendo boa resposta, acrescentar o sildenafil com o objetivo de desmamar o iNO, não como terapia adjuvante, mas para a possibilidade de alta com o sildenafil. Se necessário, milrinona. O autor encerra colocando a necessidade da realização da ecocardiografia na idade pós-menstrual de 36 semanas nesses bebês. Nos complementos, no estudo de Mirza et al, 2014, os fatores de risco para a displasia broncopulmonar incluem: ventilação mecânica, toxicidade pelo oxigênio, inflamação e edema pulmonar causada por sobrecarga de fluidos, excessivo shunt da esquerda para a direita; no entanto, pré-termos sem estes fatores mesmo assim podem desenvolver DBP. Neste estudo os autores evidenciaram que os recém-nascidos com hipertensão pulmonar precoce (10-14 dias de vida) apresentaram significativamente maior risco para DBP moderada/grave ou morte em relação às crianças sem hipertensão pulmonar (90% vs 47%: RR de 1,9 com intervalo de confiança a 95% de 1,43-2,53).