Satyyan Laskhminrusimha (EUA).
VI Encontro Internacional e Neonatologia, sob Coordenação Geral dos Drs. Rita Silveira e Renato Procianoy (RS), 100% online.
Realizado por Paulo R. Margotto
O autor nos leva a imaginar que o Óxido Nítrico inalado (iNO) seja o Noivo e o Oxigênio, a Noiva! Quanto à NOIVA: com três pais (Joseph, Carl Scheele e Antoine Lavoisier) tem cerca de 2,5 bilhões de anos, surgindo a partir da fotossíntese pelas cianobactérias no oceano e combinando com o metano, formou CO2 e água, diminuindo os gases de efeito estufa, resfriando o mundo, aumentando a sua concentração até 21%. É importante que saibamos que hipoxia causa vasoconstrição pulmonar e a normoxia, vasodilatação pulmonar, mas, no entanto, a hiperoxia com PaO2 acima de 100 mmHg não causa vasodilatação adicional. O local da vasoconstricção pulmonar é nas arteríolas pulmonares pré-capilares (sensores primários do oxigênio na vasculatura pulmonar), sendo a vasoconstricção ditada principalmente pela pressão parcial de O2 alveolar (PAO2). Na hipertensão pulmonar, a monitorização da PaO2 pré-ductal é mais importante quando você maneja o paciente com hipertensão pulmonar, mais do que com a PaO2 pós-ductal. Veja que o Intensivismo Neonatal é um equilíbrio difícil (é como caminhar no fio): alta PaCO2 e baixa PaO2 reduzem a circulação pulmonar e esplâncnica (risco de enterocolite necrosante); por outro lado, baixa PaCO2 e alta PaO2, há redução do fluxo sanguíneo cerebral, afetando o cérebro e a retina. Assim, ótima oxigenação é um equilíbrio delicado entre a reatividade vascular cerebral (retina) e pulmonar/ esplâncnica. Agora, o NOIVO: as origens do NO começaram com a síntese e o uso da dinamite que contém nitroglicerina embalada em 1860. As diferentes respostas dos trabalhadores despertaram a atenção de pesquisadores, levando a descoberta do fator relaxamento derivado do endotélio (EDTR) e o óxido nítrico relaxava a musculatura lisa dos vasos sanguíneos, o que levou os autores Robert F Furchgott, Louis J Ignarro e Ferid Murada ao Prêmio Nobel de Fisiologia em Medicina em 1988. Na transição do nascimento, o aumento da circulação pulmonar acredita-se ser mediado pelo óxido nítrico, sendo evidenciado que produção endógena de NO ao nascimento é fundamental para a transição ao nascimento que é a vasodilatação pulmonar. Em 1999 o FDA aprovou o uso de NO em bebês com mais de 34 semanas de idade gestacional com insuficiência respiratória hipoxêmica associada á hipertensão pulmonar evidenciada pelo ecocardiograma. O iNO aumentou a oxigenação e diminuiu a necessidade de ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea. Por outro lado a disfunção de ventrículo esquerdo (VE) que pode resultar em hipertensão pulmonar hiperdinâmica não responde ao iNO (risco de edema pulmonar). No bebê com coração esquerdo hipoplásico, não deve ser usado o iNO porque nesses pacientes com hipoplasia do coração esquerdo o shunt mantém a circulação sistêmica aos órgãos. Se dermos iNO a, resistência vascular pulmonar vai cair, portanto, abolindo o shunt D-E e privando a circulação sistêmica, levando a oligúria, hipotensão arterial, choque, convulsões e outras anormalidades (ele comparou essa situação a vaso sanitário onde o vaso está bloqueado e esse bloqueio é característico da disfunção do VE). VEJAMOS AGORA O CASAMENTO ENTRE O2 E NO: Tanto o óxido nítrico (NO) como o oxigênio (O2) são poderosos e específicos vasodilatadores. Quando usados juntos deveriam favorecer a vasodilatação. Por outro lado, quando damos excesso de O2, resulta na formação de ânions superóxido e quando combinado com o NO (ambos são radicais livre!) pode formar o peroxinitrito, um potente vasoconstrictor. E aqui, termina o casamento. Para evitar que isso ocorra é muito importante usar o O2 em concentrações ótimas e evitar o excesso de O2 quando estamos tratamento os bebês com hipertensão pulmonar com iNO. De fato, o iNO, os anions superóxido e o peroxinitrito foram chamados, o bom, o rim e o horrível na fisiologia cardiovascular. O NO é influenciado pelo oxigênio, tornando-se pró-inflamatório ou antiinflamatório na dependência da concentração de oxigênio (então, desmame o oxigênio ao usar o NO). O QUE PODE SER O INFERNO? Entre todos os fatores o NO parece ser aquele com maior razão de chance de causar câncer depois de estar na UTI. Esse excesso de NO e O2 na UTI pode causar possivelmente alterações epigenéticas nas células sanguíneas e outros órgãos, levando a um riso aumentado de carcinogenicidade. Portanto, passamos pela lua de mel e o céu quando usamos de forma moderada e por curto tempo O2 e o iNO. Evite deixar o paciente recebendo 100% de O2 e iNO por um longo tempo. Ainda não sabemos todos os efeitos dos dois gases. Assim, como na vida, manter a esposa feliz, usando o oxigênio de forma moderada com o prognóstico muito melhor nessa situação.
