Patrick McNamara(Canadá-Estados Unidos)

22º Simpósio Internacional de Neonatologia do Santa Joana, São Paulo, 11-14 de setembro de 2019. Realizado por Paulo R. Margotto.  22º Simpósio Internacional de Neonatologia do Santa Joana, São Paulo, 11-14 de setembro de 2019.

McNamara frisa durante a Conferência da necessidade de se reconhecer a importância de termos a melhor terapia disponível, não ficando no “achômetro”, avaliando esses pacientes de uma forma abrangente, e com certeza melhor será o desfecho. Será que estamos causando dano ao paciente, danos à fisiologia devido não observar coisas a beira do leito? Infelizmente temos que conviver com a pressão arterial (PA)! É importante. Não estou dizendo para ninguém ignorá-la, mas precisamos ir além da pressão arterial. Normalmente é isso que as pessoas seguem de forma robótica, mas digo que não é o fator determinante da estabilidade cardiovascular. Foi apresentado um caso em que o RN tinha uma  PA média normal, mas ao observar a pressão sistólica, esta estava baixa e acompanhada com acidose metabólica, lactato alto. Avaliando esses dados há uma sugestão  de baixo débito cardíaco (DC), confirmado com a ecocadiografia. A dobutamina (5mcg/kg/min) levou a melhora do bebê. A pressão arterial média (PAM) não prevê o DC, assim como, isoladamente,  não se relaciona com o fluxo sanguíneo cerebral. Ao avaliar a PA baixa, avalie se há sinais clínicos de taquicardia, acidose, redução do débito cardíaco, lactato aumentado. Outra pergunta:  que tipo de hipotensão (Pressão sistólica-PS- baixa ou PD-pressão diastólica- baixa?). A escolha da terapia vai ser diferente. Se o problema  for PS baixa, o paciente  ou tem  hipertensão pulmonar ou tem um problema  de função cardíaca. Dar um  fármaco que aumenta a resistência vascular  sistêmica não faz sentido nessa situação. Se ele tiver uma PD baixa as possibilidades podem  incluir HIPOVOLEMIA ou  CANAL ARTERIAL PÉRVIO (dê um inibidor da ciclogenase)  e se excluídas essas causas, VASOPRESSINA. Então você já está aumentando as possibilidades de raciocínio em relação aos problemas. Pergunto: qual é a droga mais comum que se usa na UTI Neonatal? dopamina. Pode não ser a melhor escolha para esse paciente. Sabemos  que se você der DOPAMINA, vai aumentar a PA, mas pode não aumentar o DC; se der dobutamina  vai melhorar o DC sem provavelmente aumentar muito a PA. É citado outro caso de um prematuro de 28 semanas, que recebeu reanimação ao nascer, apresentou baixa PD e que fizeram: dopamina na dose de 5mcg/kg/min e a PD caiu mais ainda, então aumentaram a dopamina para 10mcg/kg/min, com piora da PD. Como não melhorou, acrescentaram um novo fármaco, epinefrina. O bebê estava acidótico, com lactato alto. Realizado ecocardiografia e  evidenciou canal arterial com baixo DC direito e  esquerdo. Foi introduzido  dobutamina e o bebê melhorou em 6 horas e em 24 horas o bebê foi extubado. Então PARE DE DAR AQUILO QUE NÃO ESTÁ MELHORANDO O PACIENTE!!! Na hipertensão pulmonar aguda, raciocine cm um fármaco que não aumente  a resistência vascular pulmonar, como a dopamina (essa aumenta a resistência vascular sistêmica e dramaticamente a resistência vascular – quase 2,5 vezes maior  após o aumento da dopamina). Assim, você pode aumentar a PA, mas você pode causar um impacto negativo no débito cardíaco. O VD (ventrículo direito) é muito sensível a pós-carga. É por isso que quando temos baixa pressão arterial em hipertensão pulmonar aguda nós usamos vasopressina que aumenta a PA (inclusive com menos consumo de oxigênio), mas no pulmão funciona estimulado ENOS, causando a liberação de óxido nítrico (outros usam norepinefrina – essa pode ocasionar vasoconstrição pulmonar em alguns bebês). A milrinona não está indicada em situação de encefalopatia hipóxico-isquêmica devido a ocorrência de catastrófica hipotensão arterial. Esses bebês a disfunção do VD é o melhor preditor de lesão cerebral. Por último a minha mensagem para levar para casa: pense na PA, mas pense numa forma mais ampla e sempre o por quê de uma forma holística.  Se tiverem acesso à  hemodinâmica, à ecografia, vocês podem melhora a precisão do seu diagnóstico e consequentemente da terapia. Precisamos utilizar a ecografia, muito judiciosamente. Em Toronto as pessoas treinam por um ano, fazem  em torno de 600-700 exames. Treinamos especialistas.

Joseleide de Castro, Paulo R. Margotto.

            A monitorização hemodinâmica configura um desafio nas Unidades neonatais, frente à diversidade de situações  apresentadas nesse universo, passando pela delicada transição para a vida extrauterina às situações críticas enfrentadas pelas diversas patologias onde o controle hemodinâmico é crucial para o sucesso do tratamento.

Na maioria das Unidades de Terapia Intensiva Neonatais (UTINs), a função cardiovascular é avaliada apenas pela freqüência cardíaca contínua, pressão arterial, monitorização ou sinais clínicos mal validados, como tempo de enchimento capilar. Estes sinais indiretos de avaliação da perfusão tecidual tem significado limitado, mas são amplamente utilizados rotineiramente em cuidados clínicos neonatais.

Apesar da importância desses parâmetros, não existe uma boa correlação destes com o Débito Cardíaco (DC) que seria o padrão ouro para avaliar a oferta de oxigênio aos tecidos.

Além disso, a avaliação hemodinâmica  no recém-nascido muito prematuro é especialmente problemática durante os primeiros  dias de vida. A utilização de medidas indiretas fornecem informações, freqüentemente limitadas, sobre as complexidades da função cardíaca, mudanças na resistência vascular periférica e pulmonar, shunt intracardíacos e extracardíacos, e a circulação transicional do recém-nascido

Apesar de todo avanço tecnológico presente nas Unidades Neonatais, a avaliação hemodinâmica ainda carece de elementos que otimizem e antecipem  os eventos críticos.

Nas últimas décadas o uso da Ecocardiografia na beira do leito  como ferramenta complementar da avaliação clinica tem sido difundida em inúmeras UTINs ao redor do mundo.

Seu objetivo seria de fornecer informações hemodinâmicas em tempo real para dar suporte às decisões clinicas e monitorar a resposta ao tratamento