Richard A. Polin (EUA).

25º Congresso de  Perinatologia, 1-4 de dezembro de 2021 (ONLINE).

Realizado por Paulo R. Margotto.

O objetivo foi mostrar evidência/ciência no tratamento da hipoglicemia neonatal. Significante hipoglicemia não pode ser definida por um número simples que pode ser universalmente aplicado a todo paciente (varia com o estado da doença, desenvolvimento da maturidade e fisiologia, como por exemplo, substratos alternativos de energia). Não há evidência baseada em estudos que defina os níveis de glicose levando a danos irreversíveis no cérebro dos bebês. Não há evidência que o tratamento da hipoglicemia assintomática melhora o resultado neurológico. Não sabemos em que níveis os Neonatos se tornam neuroglicopênicos.  O efeito a longo prazo da hipoglicemia persistente assintomática é controverso/ desconhecido. Os bebês que mais nos preocupam são aqueles com sinais clínicos de hipoglicemia como convulsões ou encefalopatia. É durante essas primeiras horas após o nascimento que as concentrações de glicose no sangue mostram marcada variabilidade fisiológica e isto representa uma fase de transição normal da fisiologia da glicose. Neonatos termo sadios podem ter glicemias baixas (27 mg% no percentil 5) e normalizar depois de 1-2. Após esse período de hipoglicemia transitória, a glicemia se estabiliza após 3 horas até 72 horas de vida e depois tende aumentar entre 72-120 horas de vida. Os que recebem leite materno têm menores glicemias do que os que recebem fórmula. No entanto temos que lembrar que os que recebem leite materno têm maiores níveis de corpos cetônicos e são uma alternativa importante de energia para o cérebro, nesses bebês que recebem aleitamento materno (cetogênese com o leite humano poupa glicose para o consumo cerebral). Qual valor devemos usar para definir hipoglicemia? 47 mg% não parece um bom valor, pois se escolhermos esse valor vamos ter muitos bebês assintomáticos identificados com baixo nível de glicose. Glicemia inferior a 47 mg% não esteve associada à deficiente neurodesenvolvimento. Atraso cognitivo foi associado com concentração maior de glicose e menor estabilidade da glicose, sugerindo, portanto que o tratamento pode ser pior. Manter o nível mínino de glicose de 50mg% (para os bebês cm hipoglicemia transitória, só deve sair de alta com glicemia superior a 60mg%; os necessitaram de tratamento para a hipoglicemia, os valores pré-alimentação devem estar acima de 70 mg%). Os bebês com hipoglicemia persistente ou de repetição devem ser avaliados pela Endocrinologia. Nos complementos, brilhante palestra de Paulo Manzoni (Itália, 2021) sobre a associação entre hiperglicemia e infecções bacterianas e fúngicas, além do maior risco de retinopatia da prematuridade.

Clinical Approach to Hypocalcemia in Newborn Period and Infancy: Who Should Be Treated?Vuralli D.Int J Pediatr. 2019 Jun 19;2019:4318075. doi: 10.1155/2019/4318075. eCollection 2019.PMID: 31320908 Free PMC article. Review. Artigo Gratuito!

Apresentação: Jamille Alves e Larissa Dutra. Coordenação: Miriam Leal.

• Introdução
• A hipocalcemia é um problema metabólico comum no período neonatal e na infância. Há consenso quanto ao tratamento dos casos sintomáticos, quanto ao nível de cálcio no qual o tratamento será iniciado e as opções de tratamento ainda são controversas na hipocalcemia assintomática.
• Métodos
• Este artigo de revisão cobrirá a hipocalcemia com referência específica à homeostase e definição do cálcio, etiologia, diagnóstico e tratamento da hipocalcemia no período do recém-nascido e da infância.
• Resultados
• A hipocalcemia é definida como cálcio sérico total <8 mg / dL (2 mmol / L) ou cálcio ionizado <4,4 mg / dL (1,1 mmol / L) para bebês nascidos a termo ou prematuros com peso> 1500 g ao nascimento e cálcio sérico total <7 mg / dL (1,75 mmol / L) ou cálcio ionizado <4 mg / dL (1 mmol / L) para recém-nascidos de muito baixo peso com peso <1500 g. A hipocalcemia de início precoce geralmente é assintomática; portanto, o rastreamento de hipocalcemia na 24ª e 48ª hora após o nascimento é garantido para bebês com alto risco de desenvolver hipocalcemia. A hipocalcemia de início tardio, geralmente sintomática, desenvolve-se após as primeiras 72 he próximo ao final da primeira semana de vida. A ingestão excessiva de fosfato, hipomagnesemia, hipoparatireoidismo e deficiência de vitamina D são as causas mais comuns de hipocalcemia de início tardio. A hipocalcemia deve ser tratada de acordo com a etiologia. A reposição de cálcio é a base do tratamento. A reposição elementar de cálcio de 40 a 80 mg / kg / d é recomendada para recém-nascidos assintomáticos. Cálcio elementar de 10 a 20 mg / kg (1–2 mL / kg / dose de gluconato de cálcio a 10%) é administrado como uma infusão intravenosa lenta no tratamento agudo de hipocalcemia em pacientes com sintomas de tetania ou convulsão hipocalcêmica.
• Conclusão
• Uma vez que a maioria dos bebês com hipocalcemia são geralmente assintomáticos, os níveis séricos de cálcio total ou ionizado devem ser monitorados em bebês prematuros com idade gestacional <32 semanas, bebês pequenos para a idade gestacional, bebês de mães diabéticas e bebês com asfixia pré-natal grave com 1 minuto Pontuação de Apgar de <4. O tratamento da hipocalcemia deve ser iniciado imediatamente em bebês com níveis reduzidos de cálcio, durante a investigação da etiologia.

Hyperglycemia in Extremely Preterm Infants.Ramel S, Rao R.Neoreviews. 2020 Feb;21(2):e89-e97. doi: 10.1542/neo.21-2-e89. PMID: 32005719 Review.

Apresentação: Flávia Moura — R4 Neonatologia. 

Coordenação: Dr. Carlos  A. Zaconeta.

 Revisão e Complemento: Paulo R. Margotto.

A hiperglicemia após o nascimento é comum em bebês prematuros extremos (<28 semanas de gestação). Menor idade gestacional, menor peso ao nascer, presença de doença grave e maior ingesta de glicose parenteral aumentam o risco de hiperglicemia, enquanto o fornecimento de maiores quantidades de aminoácidos e lipídios na nutrição parenteral e início precoce e obtenção mais rápida da alimentação enteral completa diminuem o risco. A hiperglicemia está associada ao aumento da mortalidade e morbidade no período neonatal. Dados limitados mostram uma associação com efeitos adversos de longo prazo no crescimento, neurodesenvolvimento e saúde cardiovascular e metabólica. A redução da taxa de infusão de glicose e a administração de insulina são as 2 opções de tratamento. Reduzir a infusão de glicose pode levar a déficits calóricos e efeitos adversos de longo prazo no crescimento e no neurodesenvolvimento. Por outro lado, o uso de insulina aumenta o risco de hipoglicemia e requer monitoramento rigoroso da glicemia e ajustes frequentes na infusão de glicose e dosagem de insulina. Ensaios clínicos randomizados de várias estratégias de fornecimento de nutrientes e / ou terapia com insulina e acompanhamento de longo prazo são necessários para melhorar o atendimento clínico e a saúde geral de bebês prematuros extremos com hiperglicemia.

Risk factors analysis and prevention of metabolic bone disease of prematurity.Chen W, Yang C, Chen H, Zhang B.Medicine (Baltimore). 2018 Oct;97(42):e12861. doi: 10.1097/MD.0000000000012861.PMID: 30334994 Free PMC article. Artigo Livre!

Apresentação: Flávia Moura (R3 Neonatologia ). Coordenação: Miza Vidigal. Revisão e Complementação: Paulo R. Margotto.

DOENÇA METABÓLICA ÓSSEA (DMO) é uma doença grave que afeta o desenvolvimento físico de bebês prematuros a curto e longo prazo; Nascimento prematuro, falta de NET e deficiência precoce de VitD são os principais fatores de risco para DMO; Para a prevenção e o tratamento da DMO, é importante garantir o cuidado perinatal, prevenir ativamente o parto prematuro e aumentar de forma adequada a ingestão equilibrada de cálcio, fósforo e VitD no terceiro trimestre da gravidez; No período pós-natal inicial, minerais suficientes devem ser fornecidos para bebês prematuros por meio de nutrição parenteral, e fazer a transição para nutrição enteral total o mais rápido possível;  a suplementação oral de cálcio, fósforo e VitD é necessária quando a nutrição enteral é estabelecida pela primeira vez.

Nos Complementos: o papel do alumínio na Nutrição Parenteral! A ingestão diária de alumínio na nutrição parenteral dos bebês de 750g  foi calculada em 322 μg / kg! Para os bebês de 1250g, foi de 450 ug / kg e para os bebês de 1000g, 602 ug / kg!  As quantidades diárias de alumínio recebidas por bebês prematuros em  soluções de nutrição parenteral devem ser calculadas e tentadas ser mantidas abaixo do limite recomendado pelo FDA de 5 ug / kg / dia.

Quando o alumínio se acumula a um nível alto o suficiente, a formação do osso está bloqueada e osteomalácia se desenvolve, aumentando o risco de fratura. Foi demonstrado em bebês pré-termo recebendo nutrição parenteral deposição excessiva de alumínio na superfície mineralizada do osso, o que afeta a atividade dos osteoblastos e dificulta a formação óssea, levando à osteomalácia;pacientes que tinham recebido nutrição parenteral  padrão com alto teor de alumínio apresentaram menor conteúdo mineral ósseo na coluna lombar. Os pacientes  que receberam o mais alto teor de alumínio apresentaram menor conteúdo mineral ósseo em seus quadris. Metanálises sugeriram uma associação entre exposição a alta concentração de alumínio e doença de Alzheimer a longo prazo.

USE O MENOR TEMPO POSSÍVL A NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL E CONSIGA O QUANTO ANTES A NUTRIÇÃO ENTERAL PLENA

Miza Vidigal, Paulo R. Margotto.

Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 4ª Edição, HMIB/SES/DF, Brasília, 2021.

Apresentação: Flávia Moura. Coordenação: Miza Vidigal.

-Inicia-se por volta da quarta semana de vida: hipomineralização óssea, mas sem sinais radiológicos

-Não tem um quadro clínico característico, sendo mais observado um déficit de crescimento após  a sexta semana de vida;

-Sinais radiológicos somente quando  já ocorreu redução da densidade óssea, com perda de 40% dos minerais do osso.

-Quadro clínico clássico entre 2 e 4 meses de vida e caracteriza-se por sinais de raquitismo:

-achatamento posterior do crânio;

-espessamento das junções condrocostais;

-alargamento das porções distais do rádio e da ulna;

-aumento da fontanela anterior.

Minding the Gap: Utility of the Anion Gap in the Differential Diagnosis of Metabolic Acidosis. Bell SG.Neonatal Netw. 2017 Jul 1;36(4):229-232. doi: 10.1891/0730-0832.36.4.229.PMID: 28764826.

Apresentação: Jamille (R3 em Neonatologia). Coordenação: Miza Vidigal e Paulo R. Margotto.

O anion gap é útil para determinar a causa da acidose metabólica, classificando a acidose metabólica em  Acidose anion gap (anion gap aumentado) e Acidose não anion gap (anion gap é normal). Anion gap é a diferença nos cátions (sódio [Na]+) e ânions (cloreto [Cl]- e HCO3- ) medidos no soro ou plasma (reflete os íons ácidos não medidos ou não contabilizados, incluindo proteínas séricas, fosfatos, sulfatos e ácidos orgânicos, bem como os cátions: potássio sérico, cálcio e magnésio no fluido extracelular). Em casos de acidose metabólica com  anion gap aumentado, o Cl- sérico está dentro da faixa normal (97-110 mEq / L). Entre as causas mais comuns: acidose láctica associada à diminuição da perfusão tecidual, erros inatos do metabolismo. Acidose com anion gap normal e Cl- sérico, a ácidose é hiperclorêmica. Entre as causas mais comuns: acidose tubular renal, diarreia. Quando considerado em conjunto com a história clínica e os valores laboratoriais associados, o anion gap pode fornecer uma pista que leva o médico a um diagnóstico definitivo e ao manejo apropriado da acidose metabólica. Nos complementos: acidose metabólica com anion gap elevado, na ausência de lactato elevado deve ser prontamente investigada outras causas de acidose orgânica como resultados de erros inatos de metabolismo (Lorenz, 1999). Valores normais: 8-16mEq/L quando não inclui o K+ e 10-20mEq/L quando inclui o K+ (Schillaci l, 2018). Acidose metabólica com anion gap > 16 é um dos achados laboratoriais mais específicos de erros inatos do metabolismo. Quanto ao lactato em Neonatologia: elevado >4-5mmol/L há uma forte correlação entre lactato umbilical venoso e arterial do cordão umbilical, devendo ser realizado imediatamente (pode aumentar em 70%, principalmente se leucocitose e hematócrito elevado). Quanto à hipotermia e pH e PaCO2: Durante a hipotermia (33°C), pH se elevará a 7.5 e PaCO2 baixará para 34 mmHg (a solubilidade de um gás dentro de um líquido diminui quando se diminui a temperatura).