Dr. Jaques Belik (Canadá) no XVIII Encontro Internacional de Neonatologia da Santa Casa de São Paulo ocorrido em 19/6/2021. Realizado por Paulo R. Margotto.

O efeito individual na prevenção da Displasia broncopulmonar (DBP) é pequeno razão pela qual é importante o uso de um pacote de medidas. A DBP associa-se com ao um deficiente desenvolvimento, com sequela neurológica e aumento do risco de mortalidade a longo  prazo. No pré-natal, o CORTICOSTERÓIDE PRÉ-NATAL não diminuiu a incidência de DBP, assim como o uso do SURFACTANTE PULMONAR EXÓGENO, tanto o uso precoce como o tardio. Já a CAFEÍNA mostrou-se de valor na prevenção da DBP, principalmente se usada ates dos 3 dias de vida (seus efeitos antiinflamatório e imunomodulador já foram demonstrados há quase 20 anos por Barbara Schmidt). Em relação à Saturação de O2, não houve diferença na incidência de DBP com faixas de Saturação de O2 entre 85-89% (mais enterocolite necrosante e retinopatia da prematuridade) e 90 a 95%, dando a entender para que se mantenham esses bebês na faixa de 90-95%. Agora, quanto à VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA: a) CPAP NASAL x INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL: talvez o uso de níveis maiores de CPAP possa ser de melhor benefício. O ILCOR, na versão de 2020 – 2021 recomenda o uso de          CPAP (prematuros respirando espontaneamente com desconforto respiratório na Sala de Parto, iniciar CPAP ao invés de intubação e VM) b) CPAP NASAL  X VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (NIPPV): a ventilação não invasiva (CPAP “ciclado” ) SINCRONIZADA mostrou maior efeito, assim como a VENTILAÇÃO NASAL DE  ALTA FREQUÊNCIA em relação a CPAP NASAL. Interessante que dados de 2021 mostram que para os RN que acabam e ser extubados, o uso de ALTA FREQUÊNCIA NASAL é superior a CPAP convencional na manutenção dessas crianças com relação a evitar a reintubação (são dados de 2020-2021). CÂNULA DE ALTO FLUXO e CPAP NASAL têm mostrado resultados semelhantes quanto à DBP. Quanto à VENTILAÇÃO INVASIVA: A VENTILAÇÃO A VOLUME (manter volume de 5 ml/kg) tem sido mostrada de valor em relação à convencional na prevenção da DBP. Em relação à ventilação convencional e alta frequência, são necessários mais estudos para comparar diferenças. Quanto ao corticosteroide pré-natal: dexametasona nas doses  médias por tempos curtos, iniciando  com 8 dias de vida , 0,5mg/kg por 3 dias , 0,25 mg/kg por 3 dias, 0,1mg/kg  por 1 dia e suspender. Esse protocolo levou a uma redução importante  da DBP e de interesse, sem altera o neurodesenvolvimento. Entre outras opções sem valor como preventivo, como azitromicina, iNO, diurético, broncodilatador, Vitamina A, terapia anti- refluxo não se mostraram de valor. No entanto as crianças que tiveram um índice cumulativo de fluido maior nos primeiros 10 dias de vida associam-se com maior chance significativamente de ter DBP (Odds ratio ajustada: 1,6 com IC a 95% de 1,12-2,35), como demonstrou o grupo de Guilherme Sant´Anna, Canadá, em 2021. Portanto, DIRETO AO PONTO: Cafeína seria a primeira droga a ser feita e dependendo da necessidade, está indicado o uso de CPAP nasal ou o alto fluxo e se necessário, ventilação não invasiva sincronizada e se necessário, ventilação convencional com volume controlado, mantendo menor índice acumulativo de fluido nos primeiros 10 dias de vida. Se você não for capaz de extubar o seu bebê depois da primeira semana de vida usar, a dexametasona em regime curto é a melhor escolha. Assim, essas são as estratégias que existem evidência atual para a diminuição da incidência da DBP.

A MELHOR ESTRATÉGIA NA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA DBP É REFUTAR OU DIMINUIR A DURAÇÃO DA VENTILAÇÃO INVASIVA

Alexandre Peixoto Serafim, Vanessa Siano da Silva, Lisliê Capoulade.

Capítulo do livro Editado por Paulo R. Margotto,  Assistência ao Recém-Nascido de Risco, a Edição, HMIBSESDF, 2021.

Estudos em crianças traqueostomizadas a nível nacional são escassos e as referências quanto a cuidados, utilização e acompanhamento são baseadas em estudos feitos na população norte americana, bem como em suas necessidades.

O número de crianças que permanecem com traqueostomia em longo prazo cresceu nas últimas décadas e, com isso, a necessidade na melhoria do acompanhamento no sentido de minimizar complicações e reduzir a mortalidade.

No Brasil, essa falta de padronização nos cuidados ocorre pela ausência de diretrizes nacionais que orientem o Sistema Único de Saúde (SUS) e a Agência Nacional de Saúde (ANS), o que se reflete na falta de disponibilidade de material necessário

para os cuidados com esses pacientes, como cânulas de traqueostomia nos serviços de atendimento médico, além da falta de treinamento das equipes médicas e não médicas que atendem esses pacientes. recentemente foi publicado um consenso nacional com recomendações para o cuidado com a criança traqueostomizada.

As taxas de traqueostomia nas crianças internadas na unidade neonatal são baixas. Ainda assim, a atenção aos critérios de indicação e procedimentos necessários para a instalação e cuidados com a traqueostomia são essenciais para se obter melhores resultados para essas crianças no longo prazo.

Decision to extubate extremely preterm infants: art, science or gamble? Shalish W, Keszler M, Davis PG, Sant’Anna GM.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2021 Feb 24:fetalneonatal-2020-321282. doi: 10.1136/archdischild-2020-321282. Online ahead of print.PMID: 33627331 Review. Canada.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Na era moderna da Neonatologia, evitar a ventilação mecânica (VM) tornou-se a abordagem padrão para a maioria dos bebês prematuros, dados os resultados adversos conhecidos associados à VM. Infelizmente, a base científica para determinar a prontidão para extubação permanece imprecisa. As consequências de uma decisão incorreta podem custar caro (aumento do tempo de VM / falha de extubação [reintubação nas primeiras 24-72]).  A falha de extubação (FE) associa-se a maior incidência de Morte/ displasia broncopulmonar (A FE aumenta em 10-12 dias o tempo de VM!). Assim temos que conjugar as necessidades extubação precoce visando a capacidade aprimorada de determinar a prontidão para extubação de maneira oportuna e a prolongação da VM. De todos os testes de prontidão da extubação, as tentativas de respiração espontânea ganharam mais aceitabilidade em todo o mundo porque são fáceis de realizar e não exigi nenhum equipamento extra ou medições sofisticadas. No entanto, as evidências são limitadas! Testes de respiração espontânea (5 minutos em CPAP endotraqueal) expuseram 56% dos bebês à instabilidade clínica (na forma de bradicardias, dessaturações, aumento da suplementação de oxigênio e / ou apneias que requerem estimulação). A duração ideal  do teste de respiração espontânea permanece obscura. Se edema glótico, nenhum teste realizado com o tubo endotraqueal instalado pode prever com precisão a FE ocasional. Segundo Guilherme Sant´Anna, um dos autores,  o teste de respiração espontânea tem  acuidade baixa e não confere benefícios adicionais na identificação de falha de extubação quando comparado com julgamento clínico. Infelizmente, não existe uma maneira perfeita de determinar com precisão quando um bebê está pronto para a extubação. Até que preditores mais precisos estejam disponíveis para identificar bebês com alto risco de falha, provavelmente é melhor tentar a extubação precoce. Para isso, a equipe de tratamento deve, pelo menos uma vez ao dia, discutir se cada paciente intubado está pronto para extubação. Os bebês não devem ser mantidos intubados com base em decisões arbitrárias (por exemplo, “uma vez que o peso exceda 1000g” ou “para permitir que o bebê cresça”). Se o paciente não estiver nem perto de “pronto” devido a altos parâmetros ventilatórios, altas necessidades de oxigênio ou baixo impulso respiratório, os médicos devem otimizar proativamente as condições para atingir prontamente o potencial de extubação. O estudo cita  recomendações para otimizar o desmame e avaliação da prontidão para extubação na prática clínica, sem, no entanto haver validação em pesquisa a taxa de sucesso de diferentes critérios de extubações. Na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF temos usados: respiração espontânea e regular, pulmões bem ventilados, sinais vitais e gases normais, FiO₂ de 30%; SIMV de 20/min; PIP máximo = 15 cm H₂O; PEEP = 5 cm H₂O. Extubamos  para CPAPnasal em selo d´agua com FiO2 de 50%, pressão de 7 cmH₂O, aumentando até 8-9 cmH₂O se necessário; se falha, NIPPV sincronizada (Nasal Intermittent positive pressure ventilation*  sincronizada), conhecida entre nós como VNI (ventilação não invasiva, “CPAP nasal ciclado”) nos parâmetros: PEEP: 5-6cmH2O; PI: 2 cmH2O a mais da que estava na VMC (espera-se que na pronga exista uma queda de ± 2cmH2O entre a pressão oferecida e a que chega ao pulmão),  TI: 0,4 seg; FR: 20-25 ipm; Fluxo: 8-10 L/min; FiO2: a mesma que estava na ventilação mecânica convencional. Não realizamos teste de respiração espontânea.

Discontinuing Nasal Continuous Positive Airway Pressure in Infants 32 Weeks gestational Age: A Randomized Control Trial. Kakkilaya V, Tang A, Wagner S, Ridpath J, Ibrahim J, Brown LS, Rosenfeld CR.J Pediatr. 2021 Mar;230:93-99.e3. doi: 10.1016/j.jpeds.2020.10.045. Epub 2020 Oct 28.PMID: 33127365. Estados Unidos.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Apesar de seu amplo uso (base do suporte respiratório no nascimento prematuro, na pós-extubação, na apneia do prematuro) o método ideal para descontinuar a terapia com NCPAP em bebês nascido prematuramente permanece obscuro. Quatro métodos principais de descontinuação de NCPAP foram estudados, incluindo a interrupção repentina de um nível predeterminado, ciclo de tempo gradual, desmame gradual da pressão e desmame de NCPAP para cânula nasal de alto fluxo. Recente estudo de  Kakkilaya V et al (março de 2021). Os autores inscreveram 226 recém-nascidos entre setembro de 2014 e fevereiro de 2018, sendo 116 foram aleatoriamente designados para o grupo controle (NCPAP interrompida em 5 cm H2O) e 110 para o grupo de desmame (diminuída progressivamente a cada 24h para um valor de 3 cm H2O). O resultado primário, número total de dias em NCPAP, não foi diferente entre os dois grupos de tratamento. Da mesma forma, não houve diferenças em nenhum dos desfechos secundários (duração do oxigênio suplementar, tempo de internação ou número de dias de cuidados intensivos. O grupo de controle teve quase duas vezes mais probabilidade de falhar na primeira tentativa de parar NCPAP (P = 0,01) e quatro vezes mais chance de ter falhado ≥2 tentativas de parar NCPAP (P <0,01), principalmente entre os bebês de 23-27 semanas. Esses autores concluem que o desmame gradual da pressão facilita a cessação bem-sucedida de NCPAP em bebês nascidos prematuramente sem prolongar a duração da terapia. Outros estudos mostraram que redução para cânula nasal acelera o processo de desmame, mas está associada a uma maior duração da administração de oxigênio e o desmame intervalado (CPAP “on” e CPAP “off” não apresenta benefícios e provavelmente não deve ser aplicado em bebês prematuros. Estudo de 2019 de Lam R et al, analisando a capacidade funcional residual (CFR) no grupo de bebês estáveis em NCPAP estendida por duas semanas versos descontinuação de NCPAP, no grupo de NCPAP estendida, foi significativamente maior. A tensão mecânica de CPAP aplicada aos pulmões de animais jovens pode estimular o crescimento pulmonar e ter outros efeitos moleculares benéficos, havendo sugestão QUE CPAP PODE ESTIMULAR A ANGIOGÊNESE. A prática de maior tempo no uso de NCPAP é defendida pelo Columbia University Medical Center, onde o uso de CPAP inicial foi defendido. Todos os pacientes desse estudo preencheram os critérios de estabilidade predefinidos em aproximadamente 32 semanas de idade, e apenas 1 dos 26 (3,8%) atribuídos ao grupo NCPAP estendida falhou nesses critérios, sendo necessária a reaplicação de NCPAP. Como fazemos na Unidade de Neonatologia do HMIB: bebê com pulmão normal, não mostrando evidências de aumento do trabalho respiratório, tem um bom ganho de peso, sem apneia ou bradicardia nas 24 horas anteriores, FiO2 de 21%, pressão de 5 cm H20 (não fazemos diminuição gradativa da pressão), suspendemos CPAP em torno de 32 semanas de idade pós-menstrual. O objetivo da manutenção por um tempo maior advém do efeito angiogênico da manutenção de CPAP como demonstrado pelos estudos. Se a pressão estiver em 6 ou 7 cm H20,  faz-se a redução  à  medida que vai ocorrendo a estabilização. De acordo com a tolerância, em FiO2 de 21% e pressão de 5cm H2O às 32 semanas de idade pós-menstrual, retira-se a pressão positiva continua nasal das vias aéreas.