Categoria: Distúrbios Respiratórios

Traqueostomia em neonatos

Traqueostomia em neonatos

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Alexandre Peixoto Serafim, Vanessa Siano da Silva, Lisliê Capoulade.

Capítulo do livro Editado por Paulo R. Margotto,  Assistência ao Recém-Nascido de Risco, a Edição, HMIBSESDF, 2021.

Estudos em crianças traqueostomizadas a nível nacional são escassos e as referências quanto a cuidados, utilização e acompanhamento são baseadas em estudos feitos na população norte americana, bem como em suas necessidades.

O número de crianças que permanecem com traqueostomia em longo prazo cresceu nas últimas décadas e, com isso, a necessidade na melhoria do acompanhamento no sentido de minimizar complicações e reduzir a mortalidade.

No Brasil, essa falta de padronização nos cuidados ocorre pela ausência de diretrizes nacionais que orientem o Sistema Único de Saúde (SUS) e a Agência Nacional de Saúde (ANS), o que se reflete na falta de disponibilidade de material necessário

para os cuidados com esses pacientes, como cânulas de traqueostomia nos serviços de atendimento médico, além da falta de treinamento das equipes médicas e não médicas que atendem esses pacientes. recentemente foi publicado um consenso nacional com recomendações para o cuidado com a criança traqueostomizada.

As taxas de traqueostomia nas crianças internadas na unidade neonatal são baixas. Ainda assim, a atenção aos critérios de indicação e procedimentos necessários para a instalação e cuidados com a traqueostomia são essenciais para se obter melhores resultados para essas crianças no longo prazo.

 

Óxido nítrico e oxigênio – um casamento feito no céu ou no inferno?

Óxido nítrico e oxigênio – um casamento feito no céu ou no inferno?

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Satyyan Laskhminrusimha (EUA).

VI Encontro Internacional e Neonatologia, sob Coordenação Geral dos Drs. Rita Silveira e Renato Procianoy (RS), 100% online.

Realizado por Paulo R. Margotto

O autor nos leva a imaginar que o Óxido Nítrico inalado (iNO) seja o Noivo e o Oxigênio, a Noiva! Quanto à NOIVA: com três pais (Joseph, Carl Scheele e Antoine Lavoisier) tem cerca de 2,5 bilhões de anos, surgindo a partir da fotossíntese pelas cianobactérias no oceano e combinando com o metano, formou CO2 e água, diminuindo os gases de efeito estufa, resfriando o mundo, aumentando a sua concentração até 21%. É importante que saibamos que hipoxia causa vasoconstrição pulmonar e a normoxia, vasodilatação pulmonar, mas, no entanto, a hiperoxia com PaO2 acima de 100 mmHg não causa vasodilatação adicional. O local da vasoconstricção pulmonar é nas arteríolas pulmonares pré-capilares (sensores primários do oxigênio na vasculatura pulmonar), sendo a vasoconstricção ditada principalmente pela pressão parcial de O2 alveolar (PAO2). Na hipertensão pulmonar, a monitorização da PaO2 pré-ductal é mais importante quando você maneja o paciente com hipertensão pulmonar, mais do que com a PaO2 pós-ductal. Veja que o Intensivismo Neonatal é um equilíbrio difícil (é como caminhar no fio): alta PaCO2 e baixa PaO2 reduzem a circulação pulmonar e esplâncnica (risco de enterocolite necrosante); por outro lado, baixa PaCO2 e alta PaO2, há redução do fluxo sanguíneo cerebral, afetando o cérebro e a retina. Assim, ótima oxigenação é um equilíbrio delicado entre a reatividade vascular cerebral (retina) e pulmonar/ esplâncnica. Agora, o NOIVO: as origens do NO começaram com a síntese e o uso da dinamite que contém nitroglicerina embalada em 1860. As diferentes respostas dos trabalhadores despertaram a atenção de pesquisadores, levando a descoberta do fator relaxamento derivado do endotélio (EDTR) e o óxido nítrico relaxava a musculatura lisa dos vasos sanguíneos, o que levou os autores Robert F Furchgott, Louis J Ignarro e Ferid Murada ao Prêmio Nobel de Fisiologia em Medicina em 1988.  Na transição do nascimento, o aumento da circulação pulmonar acredita-se ser mediado pelo óxido nítrico, sendo evidenciado que produção endógena de NO ao nascimento é fundamental para a transição ao nascimento que é a vasodilatação pulmonar. Em 1999 o FDA aprovou o uso de NO em bebês com mais de 34 semanas de idade gestacional com insuficiência respiratória hipoxêmica associada á hipertensão pulmonar evidenciada pelo ecocardiograma.  O iNO aumentou a oxigenação e diminuiu a necessidade de ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea. Por outro lado a disfunção de ventrículo esquerdo (VE) que pode resultar em hipertensão pulmonar hiperdinâmica não responde ao iNO (risco de edema pulmonar). No bebê com coração esquerdo hipoplásico, não deve ser usado o iNO porque nesses pacientes com hipoplasia do coração esquerdo o shunt mantém a circulação sistêmica aos órgãos. Se dermos iNO a, resistência vascular pulmonar vai cair, portanto, abolindo o shunt D-E e privando a circulação sistêmica, levando a oligúria, hipotensão arterial, choque, convulsões e outras anormalidades (ele comparou essa situação a vaso sanitário onde o vaso está bloqueado e esse bloqueio é característico da disfunção do VE). VEJAMOS AGORA O CASAMENTO ENTRE O2 E NO: Tanto o óxido nítrico (NO) como o oxigênio (O2) são poderosos e específicos vasodilatadores. Quando usados juntos deveriam favorecer a vasodilatação. Por outro lado, quando damos excesso de O2, resulta na formação de ânions superóxido e quando combinado com o NO (ambos são radicais livre!) pode formar o peroxinitrito, um potente vasoconstrictor. E aqui, termina o casamento. Para evitar que isso ocorra é muito importante usar o O2 em concentrações ótimas e evitar o excesso de O2 quando estamos tratamento os bebês com hipertensão pulmonar com iNO. De fato, o iNO, os anions superóxido e o peroxinitrito foram chamados, o bom, o rim e o horrível na fisiologia cardiovascular. O NO é influenciado pelo oxigênio, tornando-se pró-inflamatório ou antiinflamatório na dependência da concentração de oxigênio (então, desmame o oxigênio ao usar o NO). O QUE PODE SER O INFERNO? Entre todos os fatores o NO parece ser aquele com maior razão de chance de causar câncer depois de estar na UTI. Esse excesso de NO e O2 na UTI pode causar possivelmente alterações epigenéticas nas células sanguíneas e outros órgãos, levando a um riso aumentado de carcinogenicidade. Portanto, passamos pela lua de mel e o céu quando usamos de forma moderada e por curto tempo O2 e o iNO. Evite deixar o paciente recebendo 100% de O2 e iNO por um longo tempo. Ainda não sabemos todos os efeitos dos dois gases. Assim, como na vida, manter a esposa feliz, usando o oxigênio de forma moderada com o prognóstico muito melhor nessa situação.

Decisão de extubar bebês prematuros extremos: arte, ciência ou aposta? (Decision to extubate extremely preterm infants: art, science or gamble?)

Decisão de extubar bebês prematuros extremos: arte, ciência ou aposta? (Decision to extubate extremely preterm infants: art, science or gamble?)

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Decision to extubate extremely preterm infants: art, science or gamble? Shalish W, Keszler M, Davis PG, Sant’Anna GM.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2021 Feb 24:fetalneonatal-2020-321282. doi: 10.1136/archdischild-2020-321282. Online ahead of print.PMID: 33627331 Review. Canada.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Na era moderna da Neonatologia, evitar a ventilação mecânica (VM) tornou-se a abordagem padrão para a maioria dos bebês prematuros, dados os resultados adversos conhecidos associados à VM. Infelizmente, a base científica para determinar a prontidão para extubação permanece imprecisa. As consequências de uma decisão incorreta podem custar caro (aumento do tempo de VM / falha de extubação [reintubação nas primeiras 24-72]).  A falha de extubação (FE) associa-se a maior incidência de Morte/ displasia broncopulmonar (A FE aumenta em 10-12 dias o tempo de VM!). Assim temos que conjugar as necessidades extubação precoce visando a capacidade aprimorada de determinar a prontidão para extubação de maneira oportuna e a prolongação da VM. De todos os testes de prontidão da extubação, as tentativas de respiração espontânea ganharam mais aceitabilidade em todo o mundo porque são fáceis de realizar e não exigi nenhum equipamento extra ou medições sofisticadas. No entanto, as evidências são limitadas! Testes de respiração espontânea (5 minutos em CPAP endotraqueal) expuseram 56% dos bebês à instabilidade clínica (na forma de bradicardias, dessaturações, aumento da suplementação de oxigênio e / ou apneias que requerem estimulação). A duração ideal  do teste de respiração espontânea permanece obscura. Se edema glótico, nenhum teste realizado com o tubo endotraqueal instalado pode prever com precisão a FE ocasional. Segundo Guilherme Sant´Anna, um dos autores,  o teste de respiração espontânea tem  acuidade baixa e não confere benefícios adicionais na identificação de falha de extubação quando comparado com julgamento clínico. Infelizmente, não existe uma maneira perfeita de determinar com precisão quando um bebê está pronto para a extubação. Até que preditores mais precisos estejam disponíveis para identificar bebês com alto risco de falha, provavelmente é melhor tentar a extubação precoce. Para isso, a equipe de tratamento deve, pelo menos uma vez ao dia, discutir se cada paciente intubado está pronto para extubação. Os bebês não devem ser mantidos intubados com base em decisões arbitrárias (por exemplo, “uma vez que o peso exceda 1000g” ou “para permitir que o bebê cresça”). Se o paciente não estiver nem perto de “pronto” devido a altos parâmetros ventilatórios, altas necessidades de oxigênio ou baixo impulso respiratório, os médicos devem otimizar proativamente as condições para atingir prontamente o potencial de extubação. O estudo cita  recomendações para otimizar o desmame e avaliação da prontidão para extubação na prática clínica, sem, no entanto haver validação em pesquisa a taxa de sucesso de diferentes critérios de extubações. Na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF temos usados: respiração espontânea e regular, pulmões bem ventilados, sinais vitais e gases normais, FiO2 de 30%; SIMV de 20/min; PIP máximo = 15 cm H2O; PEEP = 5 cm H2O. Extubamos  para CPAPnasal em selo d´agua com FiO2 de 50%, pressão de 7 cmH2O, aumentando até 8-9 cmH2O se necessário; se falha, NIPPV sincronizada (Nasal Intermittent positive pressure ventilation*  sincronizada), conhecida entre nós como VNI (ventilação não invasiva, “CPAP nasal ciclado”) nos parâmetros: PEEP: 5-6cmH2O; PI: 2 cmH2O a mais da que estava na VMC (espera-se que na pronga exista uma queda de ± 2cmH2O entre a pressão oferecida e a que chega ao pulmão),  TI: 0,4 seg; FR: 20-25 ipm; Fluxo: 8-10 L/min; FiO2: a mesma que estava na ventilação mecânica convencional. Não realizamos teste de respiração espontânea.

Como Descontinuar a Pressão Positiva Contínua Nasal (NCPAP) nas Vias Aéreas

Como Descontinuar a Pressão Positiva Contínua Nasal (NCPAP) nas Vias Aéreas

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Discontinuing Nasal Continuous Positive Airway Pressure in Infants 32 Weeks gestational Age: A Randomized Control Trial. Kakkilaya V, Tang A, Wagner S, Ridpath J, Ibrahim J, Brown LS, Rosenfeld CR.J Pediatr. 2021 Mar;230:93-99.e3. doi: 10.1016/j.jpeds.2020.10.045. Epub 2020 Oct 28.PMID: 33127365. Estados Unidos.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Apesar de seu amplo uso (base do suporte respiratório no nascimento prematuro, na pós-extubação, na apneia do prematuro) o método ideal para descontinuar a terapia com NCPAP em bebês nascido prematuramente permanece obscuro. Quatro métodos principais de descontinuação de NCPAP foram estudados, incluindo a interrupção repentina de um nível predeterminado, ciclo de tempo gradual, desmame gradual da pressão e desmame de NCPAP para cânula nasal de alto fluxo. Recente estudo de  Kakkilaya V et al (março de 2021). Os autores inscreveram 226 recém-nascidos entre setembro de 2014 e fevereiro de 2018, sendo 116 foram aleatoriamente designados para o grupo controle (NCPAP interrompida em 5 cm H2O) e 110 para o grupo de desmame (diminuída progressivamente a cada 24h para um valor de 3 cm H2O). O resultado primário, número total de dias em NCPAP, não foi diferente entre os dois grupos de tratamento. Da mesma forma, não houve diferenças em nenhum dos desfechos secundários (duração do oxigênio suplementar, tempo de internação ou número de dias de cuidados intensivos. O grupo de controle teve quase duas vezes mais probabilidade de falhar na primeira tentativa de parar NCPAP (P = 0,01) e quatro vezes mais chance de ter falhado ≥2 tentativas de parar NCPAP (P <0,01), principalmente entre os bebês de 23-27 semanas. Esses autores concluem que o desmame gradual da pressão facilita a cessação bem-sucedida de NCPAP em bebês nascidos prematuramente sem prolongar a duração da terapia. Outros estudos mostraram que redução para cânula nasal acelera o processo de desmame, mas está associada a uma maior duração da administração de oxigênio e o desmame intervalado (CPAP “on” e CPAP “off” não apresenta benefícios e provavelmente não deve ser aplicado em bebês prematuros. Estudo de 2019 de Lam R et al, analisando a capacidade funcional residual (CFR) no grupo de bebês estáveis em NCPAP estendida por duas semanas versos descontinuação de NCPAP, no grupo de NCPAP estendida, foi significativamente maior. A tensão mecânica de CPAP aplicada aos pulmões de animais jovens pode estimular o crescimento pulmonar e ter outros efeitos moleculares benéficos, havendo sugestão QUE CPAP PODE ESTIMULAR A ANGIOGÊNESE. A prática de maior tempo no uso de NCPAP é defendida pelo Columbia University Medical Center, onde o uso de CPAP inicial foi defendido. Todos os pacientes desse estudo preencheram os critérios de estabilidade predefinidos em aproximadamente 32 semanas de idade, e apenas 1 dos 26 (3,8%) atribuídos ao grupo NCPAP estendida falhou nesses critérios, sendo necessária a reaplicação de NCPAP. Como fazemos na Unidade de Neonatologia do HMIB: bebê com pulmão normal, não mostrando evidências de aumento do trabalho respiratório, tem um bom ganho de peso, sem apneia ou bradicardia nas 24 horas anteriores, FiO2 de 21%, pressão de 5 cm H20 (não fazemos diminuição gradativa da pressão), suspendemos CPAP em torno de 32 semanas de idade pós-menstrual. O objetivo da manutenção por um tempo maior advém do efeito angiogênico da manutenção de CPAP como demonstrado pelos estudos. Se a pressão estiver em 6 ou 7 cm H20,  faz-se a redução  à  medida que vai ocorrendo a estabilização. De acordo com a tolerância, em FiO2 de 21% e pressão de 5cm H2O às 32 semanas de idade pós-menstrual, retira-se a pressão positiva continua nasal das vias aéreas.

Instalação e Manutenção de Pressão Positiva das Vias Aérea Nasal (NCPAP) na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) e a Sala de Reanimação (McGill, Canadá)

Instalação e Manutenção de Pressão Positiva das Vias Aérea Nasal (NCPAP) na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) e a Sala de Reanimação (McGill, Canadá)

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Guilherme Sant´Anna (McGill,Canadá)

           INDICAÇÕES PARA DESCONTINUAR NCPAP

 O principal determinante na decisão de implementar a estratégia de desmame é o status do paciente em tratamento.

  1. Bebês prematuros precisam estar em ar ambiente, não mostrando evidências de aumento do esforço respiratório, ter um bom ganho de peso sem apneia ou bradicardia nas 24 horas anteriores ao desmame. Além disso, taxas mais baixas de displasia broncopulmonar (DBP) foram documentadas quando NCPAP é deixado no local até que os prematuros estejam próximos de 32 semanas de idade gestacional pós-menstrual e em ar ambiente.
  2. Para os bebês prematuros que têm DBP e precisam de CPAP com bolha até 34-36 semanas de gestação, modo alternativo, como alto fluxo, precisa ser entretido para que a alimentação com mamadeira possa ser iniciada. Mesmo que os bebês em CPAP podem ser alimentados com mamadeira com sucesso, sem risco de aspiração.
  3. O método ideal de desmame de uma criança do CPAP permanece incerto. Poucas sugestões incluem
  • Desmame a FiO2 para 0,21 antes do desmame de CPAP (para reduzir o risco de exposição ao oxigênio em bebês prematuros.
  • Não é necessário diminuir as pressões abaixo de 5 cmH2O antes da remoção. Se a pressão for acima de 5 cmH2O, o nível precisa ser desmamado para 5 cmH2O antes do desmame.
  • Nos casos de ruptura do septo nasal, tente outros tipos de interface.
  • Não é necessário ligar ou desligar o CPAP, pois isso foi associado à piora dos resultados. Tentar desmamar o CPAP assim que o bebê for considerado pronto, dada a resolução do processo patológico inicial e a tolerância do bebê fora de CPAP durante o atendimento. O bebê permanecerá sem CPAP, a menos que retrações significativas, apneia, bradicardia e aumento da necessidade de oxigênio sejam observados. CPAP deve permanecer no leito por 24 horas até que o teste seja considerado bem-sucedido

 

Malformações Pulmonares Congênitas (Congenital lung malformations)

Malformações Pulmonares Congênitas (Congenital lung malformations)

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Andrade CF, Ferreira HP, Fischer GB.J Bras Pneumol. 2011 Mar-Apr;37(2):259-71. doi: 10.1590/s1806-37132011000200017.PMID: 21537663 Free article. Review. English, Portuguese. Artigo Livre!

Apresentação: Laura Pereira Nishioka. Coordenação: Diogo Pedroso. Revisão e Complementação: Paulo R. Margotto.

As malformações congênitas do pulmão são raras e variam muito na sua forma de apresentação clínica e gravidade, dependendo principalmente do grau de envolvimento pulmonar e de sua localização na cavidade torácica. Elas podem se manifestar em qualquer idade e podem ser fonte de importante morbidade e mortalidade em lactentes e crianças. Os indivíduos com malformações congênitas do pulmão podem apresentar sintomas respiratórios ao nascimento, enquanto outros podem permanecer assintomáticos por longos períodos. Atualmente, com o uso rotineiro da ultrassonografia pré-natal, vem ocorrendo um aumento no diagnóstico mais precoce dessas malformações. A manifestação clínica dessas malformações varia desde uma disfunção respiratória pós-natal imediata a um achado acidental na radiografia de tórax. O diagnóstico precoce e o tratamento imediato oferecem a possibilidade de um desenvolvimento pulmonar absolutamente normal. Quando assintomáticos, a conduta para o tratamento dos pacientes com malformações pulmonares ainda é controversa, uma vez que o prognóstico dessas afecções é imprevisível. O manejo dessas lesões depende do tipo de malformação e de sintomas. Devido ao risco de complicação, a maioria dos autores sugere a ressecção da lesão no momento em que essa é identificada. A lobectomia é o procedimento de escolha, fornecendo excelentes resultados a longo prazo. Este artigo descreve as principais malformações pulmonares congênitas, seu diagnóstico e controvérsias quanto o tratamento.

Tratamento da hipertensão Pulmonar Neonatal Refratária (Hérnia Diafragmática e Displasia broncopulmonar)

Tratamento da hipertensão Pulmonar Neonatal Refratária (Hérnia Diafragmática e Displasia broncopulmonar)

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Judy Aschner (EUA). Professora de Pediatria, Chefe do Serviço Joseph M. Sanzai Chldren´s Hackensack University Medical Center. 12º Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, online, 31 de outubro de 2020. Reproduzido e Pesquisado por Paulo R. Margotto. Ultrassonografista Neonatal da UTI Neonatal do Hospital Santa Lúcia e da Maternidade Brasília/SES/DF.

É abordada a categoria de hipertensão pulmonar (progressiva e crônica) que apresenta uma vasculatura estruturalmente anormal, seja pré-natal (hérnia diafragmática congênita-HDC) ou pós-natal (displasia broncopulmonar-DBP), com apresentação e dois casos representativos de cada situação. Na primeira situação (hérnia diafragmática) quanto à resposta ao iNO (óxido nítrico inalado), os achados  ecocadiográficos são essenciais: se você estiver com um RN com hipertensão pulmonar com shunt D-E em ambos os níveis atrial e canal arterial sugere resposta favorável ao iNO. No entanto a presença de disfunção do VE (ventrículo esquerdo), shunt ductal D-E e acompanhando de insuficiência mitral e shunt E-D atrial, indica que você não está só lidando com o RN com hipertensão arterial pulmonar, mas também hipertensão venosa pulmonar. O uso do iNO nessa situação pode até piorar o seu quadro, pois o iNO poderá exarcebar essa  hipertensão arterial esquerda e venosa pulmonar  e contribuir com a hemorragia pulmonar. Portanto, A ecocardiografia e shunt a nível atrial vai lhe ajudar a selecionar aqueles bebês que podem realmente se beneficiar com o iNO. É importante saber que maioria das crianças com hérnia diafragmática congênita tem hipoplasia do VE com deficiente enchimento E disfunção como esse bebê. Assim a resposta ao iNO depende da função do VE. Ao nascer um bebê com HDC esse deve ser submetido a uma ecocardiografia na primeira hora de vida. Quanto à terapia de volume: a hipotensão é comum nesses bebês e há muitas causas além da hipovolemia. Devemos ser muitos cautelosos ao usarmos volume em um RN com HDC ou qualquer outro caso com disfunção do VE. Lembrar que a insuficiência adrenal é muito comum e pode complicar o quadro da HDC e diminuir a resposta às catecolaminas. Se cortisol baixo, iniciar hidrocortisona. Nos bebês com HDC com hipotensão refratária, a vasopressina parece que melhora a hemodinâmica sistêmica e a troca gasosa sem nenhum efeito adverso sobre a resistência vascular pulmonar e na hipertensão pulmonar. Quanto à milrinona: droga com propriedades inotrópicas (melhora a função sistólica), lusitrópicas (melhora a função diastólica) e efeito vasodilatador pulmonar direto e não aumenta o consumo de oxigênio pelo miocárdio. Quanto à hipertensão pulmonar tardia nesses bebes (pode persistir por semanas ou meses) e terapia vasodilatadora pulmonar (sildenafil e o prostanóides, como o treprostinil) tem um papel crítico no seu manuseio. Usando exames de eco cardíacos seriados, as estimativas da pressão da artéria pulmonar podem ser usadas para prever o resultado clínico. Assim, a HDC é uma doença cardíaca e pulmonar e o tratamento medicamentoso é mais importante que o momento do reparo. Crianças mais graves tendem a ter hipertensão pulmonar crônica. Na segunda situação (DBP): devem ser submetidos à ecocadiografia aqueles que estão em suporte ventilatório no 7º dia de vida (se hipertensão pulmonar aumenta o risco de DBP), que apresentam episódios recorrentes de hipoxemia, aqueles com DBP moderada a severa. O iNO tem sido usado nesses bebês (tem efeito vasodilatador e efeito angiogênico [aumenta a vascularização]), NO ENTANTO, não devendo ser usado para prevenir a DBP e tem sido usado no tratamento de crises de hipertensão pulmonar. A melhor estratégia ventilatória nesses bebês com DBP é usar maior volume corrente, maior tempo inspiratório com uma frequência menor. Isso vai melhorar a distribuição dos gases e melhorar a gasometria e não vai levar a uma sobredistensão regional. Havendo suspeita de edema pulmonar, pensar em estenose da veia pulmonar (menos 50% sobrevive aos 2 anos!).

Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP) do Recém-Nascido

Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP) do Recém-Nascido

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Apresentação: Antônio Batista de Freitas Neto. R3 Medicina Intensiva Pediátrica – HMIB/SES/DF. Coordenação: Carlos Alberto Zaconeta.

  • A hipertensão pulmonar (HP) se caracteriza quando o ventrículo direito (VD) não consegue superar a alta resistência vascular pulmonar (RVP): o canal arterial (shunt D-E) de certa forma protege e alivia o VD. Em situações de alta RVP: o VD não consegue bombear o sangue e ocorre shunt D-E pelo forame oval, detectado pela ecocardiografia (não detectado pela diferença de saturação pré e pós-ductal).
  • A HP ocorre devido à inabilidade do VD de bombear sangue contra esta alta resistência pulmonar levando ao shunt através do forame oval e do canal arterial, o que caracteriza a síndrome.
  • O entendimento deste conceito é muito importante, pois não somente a elevação da resistência vascular pulmonar, mas também a habilidade do ventrículo direito em vencer essa resistência, são fatores determinantes na hipertensão pulmonar neonatal. Nestas condições, terapias voltadas ao aumento da contratilidade do ventrículo direito levam à melhora da oxigenação (diminuição do shunt).
  • O agente ideal para o tratamento da hipertensão pulmonar persistente (HPP) deveria primariamente reduzir a resistência vascular pulmonar e a pós-carga ventricular direita, minimizando o shunt extrapulmonar e intrapulmonar, além de melhorar o débito cardíaco e a perfusão aos órgãos vitais, sem aumentar a demanda de oxigênio ao miocárdio.O iNO é o agente de escolha devido aos seus efeitos seletivos na vasculatura pulmonar. No entanto, mais que 30%-40% dos RN não respondem ao iNO, necessitando de tratamento alternativo.
  • Tradicionalmente, os médicos são relutantes em tratar HPP com agentes redutores da pós-carga devido à preocupação com a hipotensão sistêmica e o desejo de manter a pressão arterial (PA) acima da pressão arterial normal, na tentativa de reverter o shunt ductal.
  • Esta abordagem não focaliza o distúrbio fisiológico primário do leito vascular pulmonar levando ao aumento da pós-carga ventricular direita, o que pode resultar em prejuízo por várias razões.
  • A hipertensão pulmonar pode ser tão severa que a tentativa de excedê-la pode exigir altas doses de vasopressores. Agentes usados para este fim, como dopamina e epinefrina causam tanto vasoconstricção sistêmica como pulmonar, podendo assim exacerbar a hipertensão pulmonar. Segundo, estes agentes induzem a taquicardia e alteram o equilíbrio do metabolismo celular, em particular do miocárdio, aumentando a demanda de O2 com risco potencial aumentado de apoptose e necrose das células do miocárdio. Finalmente, em alguns pacientes, o ductus pode não estar patente.
  • Torna-se importante, portanto, o conhecimento da hemodinâmica cardiopulmonar, quanto ao uso de milrinona e sildenafil, consideradas excelentes drogas inotrópicas.
Duração da ventilação mecânica, desenvolvimento do tronco cerebral e neurodesenvolvimento em crianças nascidas prematuras: um estudo de coorte prospectivo

Duração da ventilação mecânica, desenvolvimento do tronco cerebral e neurodesenvolvimento em crianças nascidas prematuras: um estudo de coorte prospectivo

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Mechanical Ventilation Duration, Brainstem Development, and Neurodevelopment in Children Born Preterm: A Prospective Cohort Study. Guillot M, Guo T, Ufkes S, Schneider J, Synnes A, Chau V, Grunau RE, Miller SP.J Pediatr. 2020 May 23:S0022-3476(20)30653-3. doi: 10.1016/j.jpeds.2020.05.039. Online ahead of print.PMID: 32454115.

Apresentação: Flávia Moura (R3 Neonatologia) e Helena de Oliveira Melo ((R3 Terapia Intensiva Pediátrica). Coordenação: Nathalia Bardal e Paulo R. Margotto.

O estudo de 2006 a 2013, incluindo 144 recém-nascidos (RN), em Vancouver, Canadá, usou Imagens por Tensor de Difusão (DTI) por ressonância magnética (RM) e a análise estatística espacial baseada em tratos (TBSS) para avaliar o desenvolvimento microestrutural da substância branca. Essa coorte foi comparada aos 48 neonatos nascidos com <30 semanas IG (expostos e não expostos à ventilação mecânica) e internados para a UTIN do Hospital Universitário de Lausanne (Suíça) entre fevereiro de 2011 e maio de 2013, com características semelhantes diferindo apenas nos dias de ventilação mecânica (média de 4,7 dias). A displasia broncopulmonar (DBP) ocorreu, na coorte original, em 32% e 82% dos sobreviventes foram acompanhados até a idade corrigida de 4,5 anos. As imagens foram realizadas em média com 32,1 sem de idade gestacional pósmenstral e na idade equivalente ao termo (média de 40,4 semanas de idade pósmenstrual). Os neonatos foram classificados em dois grupos de ventilação mecânica (VM): baixa <28 dias e alta ≥28 dias. O número de dias de VM no período neonatal foi associado linearmente com resultados motores em idade pré-escolar (Cada período de 10 dias de VM foi associado a uma diminuição de 4,6 pontos na da função motora aos 4,5 anos de idade, independente da idade gestacional, volume da substância branca, hemorragia cerebelar e uso de dexametasona. O número de dias de ventilação mecânica foi significativamente associado aos volumes da ponte e da medula na RM na idade equivalente a termo. É importante ressaltar que ponte ou medula menor na idade de termo se correlacionou com escores motores mais baixos na era pré-escolar. Interessante que o número de dias em ventilação não invasiva não foi associado aos resultados motores. Assim, esse estudo evidenciou que a VM prolongada está associada à maturação da substância branca prejudicada e desenvolvimento anormal do tronco cerebral na idade de termo, que prediz resultados motores adversos em idade pré-escolar. Portanto, fia a mensagem: limitar o uso da VM em favor da ventilação não invasiva pode potencialmente melhorar os resultados em neonatos muito prematuros. Nos complementos, uma revisão seletiva nos últimos 8 anos que mostra a) o impacto da duração da ventilação mecânica nos distúrbios do neurodesenvolvimento, principalmente nos RN<1000g (≥15 dias: associação significativa com paralisia cerebral e transtorno de atenção/déficit / hiperatividade b) o atraso da maturação cerebral nos RN com DBP (3,8 vezes mais), principalmente naqueles com maior tempo de VM c) o início da ventilação usando uma estratégia prejudicial resulta em inflamação cerebral aguda e lesão por meio de duas vias principais: uma cascata inflamatória e instabilidade hemodinâmica: a cascata pulmonar inflamatória que atravessa a barreira hematoencefálica, causando superprodução de citocinas pró-inflamatórias e lesão da substância branca cerebral, podendo comprometer a vascularização cerebral e reduzir a integridade da barreira hematoencefálica d) o maior risco nos RN com restrição do crescimento intrauterino se deve à hipoxia crônica no útero (primeiro golpe) e o estresse da ventilação neonatal (segundo golpe) e) VM entre 15-28 dias, associou-se com aumento de 2 vezes de leucomalácia periventricular, 2,8 vezes de retinopatia da prematuridade e 2 vezes e comprometimento da resposta auditiva e) Independente de sexo, idade gestacional e idade na ressonância magnética, os bebês prematuros com DBP exibiram reduções marcantes na anisotropia fracionada no corpo caloso (p = 0,006), trato corticoespinhal (p = 0,003) e pedúnculo cerebelar superior (p = 0,002). Os dias em ventilador mecânico no grupo da DBP foi de 22,4 ± 18,4 dias versos 9,2 ± 6,3 (p = 0,002). Portanto os dados atuais fornecem inequívoca justificativa para evitar ventilação mecânica invasiva e limitar a duração dessa exposição em bebês prematuros. Esforços para encurtar a duração da ventilação mecânica deve ser uma alta prioridade na Terapia Intensiva para bebês de muito baixo peso.

Resultados de bebês após infecção materna com SARS-CoV-2: primeiro relato do estudo PRIORITY

Resultados de bebês após infecção materna com SARS-CoV-2: primeiro relato do estudo PRIORITY

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Por |

Infant Outcomes Following Maternal Infection with SARS-CoV-2: First Report from the PRIORITY Study. Flaherman VJ, Afshar Y, Boscardin J, Keller RL, Mardy A, Prahl MK, Phillips C, Asiodu IV, Berghella WV, Chambers BD, Crear-Perry J, Jamieson DJ, Jacoby VL, Gaw SL. Artigo Livre!

 Realizado por Paulo R. Margotto. Neonatologista Ultrassonografista Cerebral da Maternidade Brasília/ Hospital Santa Lúcia
Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF.

Entre os 263 bebês inscritos no estudo PRIORITY, os resultados adversos, incluindo nascimento prematuro, admissão na UTIN e doença respiratória, não diferiram entre aqueles nascidos de mães com teste positivo para SARS-CoV-2 e aqueles nascidos de mães com teste negativo.

Não foi relatada pneumonia ou infecção do trato respiratório nesta coorte até 6-8 semanas de idade.

Entre bebês nascidos de mães com teste positivo para SARS-CoV-2, a incidência estimada de um teste positivo para SARS-CoV-2 infantil foi baixa em 1,1% (0,1%, 4,0%), e os bebês tinham sintomas mínimos. Nenhum bebê necessitou de reinternação no período de acompanhamento.

No geral, esses resultados são tranquilizadores e sugerem que bebês nascidos de mães infectadas com SARS-CoV-2 geralmente se dão bem nas primeiras 6-8 semanas após o nascimento.