Avaliação do Choque Séptico e Hipovolemia
Palestra realizada por Lauren Rouss (EUA) no 27º Congresso de Perinatologia, Rio de Janeiro, 2o-22/11/2025).
Realizado por Paulo R. Margotto.
Pressão arterial (PA) isolada não é suficiente: Ter uma pressão arterial normal não garante uma perfusão tecidual adequada. É possível ter PA normal com débito cardíaco baixo e hipoperfusão (ex: lactato subindo, enchimento capilar lento).Como definir choque: é um estado de lesão celular onde a oferta de oxigênio não supre a demanda. A definição fisiológica não inclui necessariamente hipotensão em estágios iniciais. Importância da pressão diastólica: A PA diastólica baixa geralmente indica choque vasodilatatório ou shunts (como canal arterial patente).Agora, se a Sistólica cai, deve-se pensar em comprometimento do débito cardíaco. Devemos abandonar os termos antigos: A classificação de “choque quente” versus “choque frio” é considerada ultrapassada e simplista. A classificação atual: Baseia-se no estado hemodinâmico real visualizado pelo ecocardiograma: ◦ Choque de Baixo Débito Cardíaco (coração fraco/lento). ◦ Choque de Alto Débito Cardíaco (hiperdinâmico, típico de sepse precoce).O uso do ultrassom à beira leito é fundamental para guiar a terapia e evitar diagnósticos errados:a avaliação cardíaca permite avaliar contratilidade (função), volume (enchimento das câmaras) e presença de derrames ou shunts. A avaliação Pulmonar pelo ultrassom pulmonar guia a reposição volêmica. A transição de Linhas A (pulmão seco) para Linhas B (edema intersticial) indica o momento de parar a expansão volêmica para evitar sobrecarga hídrica. Cuidado na avaliação da veia cava inferior (VCI): Uma VCI pequena e colapsável nem sempre é hipovolemia. Em casos de hipertensão pulmonar grave, a VCI pode estar colabada devido à dificuldade de retorno venoso. Dar volume nesses casos pode ser fatal (colapso do ventrículo direito-VD). Sempre correlacionar com o ultrassom pulmonar (se estiver seco) e cardíaco. Quanto ao manejo de fluidos, há preferência pelo uso de Ringer Lactato (o uso excessivo de SF 0,9% está associado a acidose hiperclorêmica e lesão renal. Cuidado: A ressuscitação volêmica excessiva é prejudicial. Quanto aos vasopressores, uma mudança de paradigma: Fim da Era “Dopamina para Todos” (segundo o Dr. Audrey Hébert: chegou a hora de terminar esse namoro da Neonatologia com a dopamina) Existe um forte movimento para abandonar a Dopamina como droga padrão (primeira linha) na neonatologia, especialmente em prematuros. E o motivo é que a dopamina aumenta a resistência vascular pulmonar (prejudicial na hipertensão pulmonar) e muitas vezes não melhora o desfecho clínico.Escolha a droga baseada na fisiologia: ◦ choque vasodilatatório/séptico: considerar noradrenalina ou vasopressina. A vasopressina tem ganhado destaque, preservando a função renal e evitando ECMO em alguns casos, mas exige monitoramento do sódio (risco de hiponatremia, embora atue como natriurético).Na disfunção miocárdica/contratilidade dê preferência por dobutamina ou epinefrina (em doses adequadas).Na hipotensão pulmonar evitar dopamina. Focar na redução da resistência vascular pulmonar e suporte ao ventrículo direito. Não trate apenas números no monitor. A terapia deve ser guiada pela fisiologia individual do bebê (usando ecocardiografia funcional/pulmão e abdômen [POCUS]). Se uma droga não está funcionando, investigar a causa e mudar a estratégia em vez de apenas aumentar a dose indefinidamente.
