Categoria: Farmacologia Neonatal

Neonatologistas e a hesitação em Vitamina K

Neonatologistas e a hesitação em Vitamina K

doc Hesitacao_uso_VitaminK_2023
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Neonatologists and vitamin K hesitancy. Rogers TP, Fathi O, Sánchez PJ. J Perinatol. 2023 Jan 27. doi: 10.1038/s41372-023-01611-w. Online ahead of print.PMID: 36707666 Review.

Realizado por Paulo R. Margotto.

A vitamina K profilática administrada por via intramuscular logo após o nascimento eliminou a doença hemorrágica tardia pela deficiência da Vitamina K (VKDB tardia) nos Estados Unidos (uma doença potencialmente  fatal!) e tem sido recomendada pela Academia Americana de Pediatria (AAP) desde 1961. No entanto, um número crescente de pais está recusando essa terapia e  a recusa parental de sua administração parece estar aumentando nos Estados Unidos. Assim, o número de recém-nascidos e bebês sem proteção contra doenças hemorrágicas provavelmente está aumentando nos Estados Unidos! Os profissionais de saúde que cuidam de mães e recém-nascidos devem estar cientes das objeções comuns à profilaxia com vitamina K (risco de câncer, por exemplo) e estratégias para abordar o pai hesitante. Dado que muitas das atitudes em relação à hesitação em vitamina K são formadas bem antes do parto! Nos complementos, o resultado de dois casos cujos pais recusaram a Vitamina K IM ao nascer. A Vitamina K endovenosa na profilaxia não é recomendada e sim intramuscular.

 

 

Qual droga inotrópica, dobutamina ou milrinona, é clinicamente mais eficaz no tratamento da síndrome cardíaca pós-ligação (PLCS) em prematuros?

Qual droga inotrópica, dobutamina ou milrinona, é clinicamente mais eficaz no tratamento da síndrome cardíaca pós-ligação (PLCS) em prematuros?

doc Sindrom_pos_ligac_Milr_Dobuta
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Which Inotropic Drug, Dobutamine or Milrinone, Is Clinically More Effective in the Treatment of Postligation Cardiac Syndrome in Preterm Infants?Korkmaz L, Ozdemir A, Pamukçu Ö, Güneş T, Ozturk MA.Am J Perinatol. 2022 Jan;39(2):204-215. doi: 10.1055/s-0040-1715118. Epub 2020 Aug 11.PMID: 32781477. Turquia.

Realizado por Paulo R. Margotto.

A ligadura cirúrgica da persistência do canal arterial (PCA) leva a mudanças repentinas na fisiologia cardiovascular, especificamente um aumento na pós-carga do ventrículo esquerdo (VE) e uma queda na pré-carga do VE, com uma queda repentina no débito VE.  Os efeitos clínicos desse estado de baixo débito cardíaco tornam-se aparentes geralmente 6 a 12 horas após a ligadura (probabilidade de ocorrência: 25-50%). Bebês  com peso <1.000 g apresentaram maior risco de comprometimento. O miocárdio imaturo é bastante suscetível a aumentos da  pós-carga ventricular esquerda. A abordagem dos cuidados pós-operatórios de pacientes submetidos à cirurgia da ligadura da PCA deve considerar as consequências fisiológicas da pós-carga e desempenho prejudicado do VE. Acredita-se que os supostos benefícios do tratamento com MILRINONA estejam relacionados com o efeito redutor predominantemente na resistência vascular sistêmica e na pós-carga do VE. Vasopressores, como dopamina e epinefrina, devem ser evitados diante do aumento da pós-carga, com consideração preferencial para agentes que reduzem a pós-carga (por exemplo, milrinona, dobutamina) e melhoram a contratilidade. A reposição volêmica deve ser considerada tendo em vista a pré-carga reduzida. O presente estudo mostrou semelhante  eficácia das drogas em questão (milrinona e dobutamina) que pode estar relacionada com a sua resolução do comprometimento do débito ventricular esquerdo por causa de sua diminuição da resistência vascular sistêmica e aumento do desempenho do miocárdio na PLCS. Considerar uso precoce de hidrocortisona, especificamente, no cenário de baixa pressão diastólica e instabilidade hemodinâmica pós-operatória refratária.

Cafeína para prevenir hipoxemia intermitente em prematuros tardios: ensaio clínico randomizado controlado

Cafeína para prevenir hipoxemia intermitente em prematuros tardios: ensaio clínico randomizado controlado

doc CAFEINA_Hipoxem_intermit_2022
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Caffeine to prevent intermittent hypoxaemia in late preterm infants: randomised controlled dosage trial. Oliphant EA, McKinlay CJ, McNamara D, Cavadino A, Alsweiler JM.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2022 Aug 29:fetalneonatal-2022-324010. doi: 10.1136/archdischild-2022-324010. Online ahead of print.PMID: 36038256. Artigo Livre!

Os prematuros tardios (34 +0  a 36 +6 semanas de gestação) compreendem a maioria dos nascimentos prematuros e são fisiologicamente e metabolicamente imaturos, com maior risco de morbimortalidade no período neonatal do que os nascidos a termo (são mais propensos a serem diagnosticados com paralisia cerebral, atraso no desenvolvimento  e comprometimento cognitivo). Esses bebês apresentam episódios frequentes de hipoxemia intermitente (HI); decréscimos repetitivos transitórios na saturação de oxigênio não associados à apneia. Eventos hipoxêmicos intermitentes transitórios estão associados a resultados neurológicos ruins em bebês extremamente prematuros. A cafeína é eficaz na prevenção e tratamento da apneia da prematuridade e HI, e reduz a incidência de doença pulmonar crônica, paralisia cerebral e atraso cognitivo em recém-nascidos muito prematuros. A dose eficaz  da cafeína no tratamento dos HI nesses prematuros tardios é desconhecida e esse foi objetivo desse estudo: estabelecer a dose mais eficaz e tolerada da cafeína nesses bebes. Pais, equipe clínica e aqueles que avaliaram os resultados foram todos cegos para o grupo de tratamento. Esse estudo da Nova Zelândia testou  em 5 grupos paralelos as doses de 5,10,15 e 20mg/kg com dose recalculada para o ganho de peso. O citrato de cafeína a 10 ou 20 mg/kg/dia reduziu, de forma significativa a taxa média de HI em 61% e 67%, respectivamente. O tamanho do efeito em todas as medidas respiratórias foi maior para a dose de 20 mg/kg/dia, com efeitos semelhantes na tolerabilidade da droga para a dose de 10 mg/kg/dia. INTERESSANTE que, a dose de 15 mg/kg/dia não foi eficaz! Parece improvável que a cafeína tenha um impacto significativo no crescimento neonatal geral. Assim  doses de 10 ou 20 mg/kg/dia (sendo essa mais efetiva!) de citrato de cafeína são eficazes na redução da hipoxia intermitente em prematuros tardios, sem efeitos adversos gastrintestinal ou no sono, mas com aumento da taquicardia

O papel da furosemida e do gerenciamento de fluidos para um canal arterial hemodinamicamente significativo em bebês prematuros

O papel da furosemida e do gerenciamento de fluidos para um canal arterial hemodinamicamente significativo em bebês prematuros

pptx Furosemida_PCA_sign
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The role of furosemide and fluid management for a hemodynamically significant patent ductus arteriosus in premature infants.Dudley S, Sen S, Hanson A, El Khuffash A, Levy PT.J Perinatol. 2022 Jul 15. doi: 10.1038/s41372-022-01450-1. Online ahead of print.PMID: 35840707 Review.

Apresentação: Aldo Ferrini, R4 em Neonatologia-HMIB/SES/DF. Coordenação: Paulo R. Margotto.

Excelente revisão da literatura que aborda o uso da furosemida, tanto no tratamento conservador da persistência do canal arterial (PCA), como da PCA hemodinamicamente significativa (PCAhs), como o objetivo de reduzir o edema pulmonar e melhorar a função pulmonar. Também aborda a restrição hídrica como estratégia terapêutica na PCAhs (pode ser  potencialmente prejudicial   nos prematuros extremos!). A furosemida estimula a liberação renal de prostaglandina (PGE2) de maneira dose-dependente e vasodilata o tecido ductal, promovendo a permeabilidade do canal arterial. Assim, a furosemida não é universalmente aceita como um componente padrão do tratamento conservador da PCAhs. A clorotiazida não tem efeito sobre a PGE2, mas são necessários mais estudos para entender o papel da clorotiazida no tratamento conservador. A falta de dados recentes de alta qualidade limita severamente as recomendações de tratamento que podem ser feitas para a furosemida no manejo conservador da PCAhs.

Pontas dos dedos: uma nova abordagem para o tratamento de isquemia neonatal de membros com risco de vida

Pontas dos dedos: uma nova abordagem para o tratamento de isquemia neonatal de membros com risco de vida

doc Isquem_ponta_dedos_nova_abordagem_2022
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Finger tips: A novel approach to managing life-threatening neonatal limb ischaemia.Barzegar R, Halliday RJ, Piasini C.J Paediatr Child Health. 2022 May;58(5):891-893. doi: 10.1111/jpc.15680. Epub 2021 Aug 2.PMID: 34338376 No abstract available.

Grace Centre for Newborn Intensive Care The Sydney Children’s Hospitals Network Randwick and Westmead Sydney New South Wales Australia.   

Realizado por Paulo R. Margotto.

Da Austrália trouxemos um caso clínico sobre lesão tecidual periférica, um achado clínico preocupante dentro da UTI neonatal que pode resultar em necrose e subsequente perda de extremidades e membros distais tratado com sucesso com pomada tópica de nitroglicerina (0,2%) aplicada em ambas as mãos e em todos os dedos, bem como oxigênio umidificado de alto fluxo fornecido através de um air bag aquecido envolvendo os membros afetados (nitroglicerina: resulta na produção de óxido nítrico que por sua vez aumenta níveis de monofosfato de guanosina causando vasodilatação localizada e o oxigênio: é útil na promoção da cicatrização tecidual através da defesa bacteriana, aumento da produção de energia e estimulação da angiogênese).

Dopamina e Hipertensão Pulmonar Neonatal – Necessidade de um Pressor Melhor? (Dopamine and Neonatal Pulmonary Hypertension-Pressing Need for a Better Pressor?)

Dopamina e Hipertensão Pulmonar Neonatal – Necessidade de um Pressor Melhor? (Dopamine and Neonatal Pulmonary Hypertension-Pressing Need for a Better Pressor?)

doc Hipertensao-Pulm_Dopamina_2022
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Dopamine and Neonatal Pulmonary Hypertension-Pressing Need for a Better Pressor?McNamara PJ, Giesinger RE, Lakshminrusimha S.J Pediatr. 2022 Mar 18:S0022-3476(22)00207-4. doi: 10.1016/j.jpeds.2022.03.022. Online ahead of print.PMID: 35314154 No abstract available.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Normalmente, a dopamina intravenosa é o pressor inicial de escolha para a hipotensão sistêmica neonatal, muitas vezes independentemente da fisiologia subjacente e sem a devida consideração de sua variação nos efeitos farmacológicos.

A atenção aos riscos e benefícios é relevante no que se refere à estratégia comumente utilizada para melhorar a eficácia da oxigenação visando níveis “supranormais” de pressão arterial sistêmica na tentativa de reverter a direcionalidade do shunt atrial e/ou ductal pulmonar para o sistêmico (direita – para a esquerda).

A forma mais comum de hipertensão pulmonar  aguda ocorre quando a resistência vascular pulmonar (RVP) permanece elevada após o nascimento  e a derivação ductal direita-esquerda oferece um meca

O estresse pós-carga leva a várias mudanças na mecânica do VD que se tornam progressivamente patológicas. A dopamina, uma droga com ações vasoconstritoras não seletivas em uma variedade de receptores de catecolaminas na circulação pulmonar e sistêmica, tem potencial para impactar negativamente essa fisiologia.

Na presença de hipertensão  pulmonar aguda e/ou vascularização remodelada, a dopamina eleva acentuadamente a pressão na artéria pulmonar sem melhora na oxigenação, podendo ser prejudicial para ambos os ventrículos. Assim, os autores não conseguiram  encontrar nenhuma evidência que sustente a dopamina como vasopressor de escolha no cenário da hipertensão pulmonar aguda. Em vez de se concentrar exclusivamente na pressão arterial, sugere-se uma abordagem focada na otimização da RVP, saúde do VD e melhora do fluxo sistêmico.

CRONOGRAMA PARA O DESMAME DE FENTANIL NA UNIDADE DE NEONATOLOGIA DO HMIB/SES/DF

CRONOGRAMA PARA O DESMAME DE FENTANIL NA UNIDADE DE NEONATOLOGIA DO HMIB/SES/DF

doc Desmame Fentanil-2022-HMIB
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Paulo R. Margotto, Joseleide de Castro e Priscila Guimarães

A literatura apresenta várias abordagens para prevenir sintomas de abstinência de opiáceos e a aplicação de um protocolo de desmame diminuiu a incidência de síndrome de abstinência, com ênfase naqueles que usam por tempo mais prolongado (<7dias) tanto de opioides (fentanil), como benzodiazepínicos (midazolam). Apesar da falta de consenso, principalmente quanto ao uso da metadona, é importante que a Unidade tenha um protocolo para que se permita uma avaliação e possíveis ajustes

Como Fazer a Retirada de Opioide (Fentanil)/Benzodiazepínico (Midazolam) no Recém-Nascido na UTI – Intoxicação pela Metadona

Como Fazer a Retirada de Opioide (Fentanil)/Benzodiazepínico (Midazolam) no Recém-Nascido na UTI – Intoxicação pela Metadona

pptx Desmame-Opioide-Midazolam-2022
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Paulo R. Margotto, Joseleide de Castro e Priscila Guimarães

A literatura apresenta várias abordagens para prevenir sintomas de abstinência de opiáceos e a aplicação de um protocolo de desmame diminuiu a incidência de síndrome de abstinência, com ênfase naqueles que usam por tempo mais prolongado (<7dias) tanto de opioides (fentanil), como benzodiazepínicos (midazolam). Apesar da falta de consenso, principalmente quanto ao uso da metadona, é importante que a Unidade tenha um protocolo para que se permita uma avaliação e possíveis ajustes

 

DIRETO AO PONTO- Respostas a questionamentos: PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL – O que há de novo? Combinação do ibuprofeno com o paracetamol

DIRETO AO PONTO- Respostas a questionamentos: PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL – O que há de novo? Combinação do ibuprofeno com o paracetamol

doc Persistencia do Canal Arterial-terapia_combinada
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Paulo R. Margotto.

Devido à inibição de diferentes locais no sistema enzimático da prostaglandina, especula-se que esses fármacos usados ​​em combinação possam ser mais eficazes do que quando usados ​​em monoterapia.

Esse raciocínio biológico levou alguns neonatologistas a usarem essa terapia combinada como primeira linha no tratamento de PCA em neonatos prematuros.

No entanto, até o momento, há uma falta de dados robustos sobre a eficácia da terapia combinada para o tratamento da PCA como estratégia de primeira linha.

 

Pelo fato de ambos os  medicamentos serem metabolizados no fígado por diferentes vias  e o paracetamol não  diminuir a perfusão renal, é razoável postular que a terapia medicamentosa dupla com esses medicamentos é improvável que aumente o risco de eventos adversos.

Na verdade, os estudos não demonstraram efeitos colaterais com a  combinação de ambos.

Embora mais atualmente não se tenha mostrado grandes complicações descritas anteriormente com o procedimento cirúrgico, ainda não é uma realidade fácil para muitos Serviços Neonatais do país (Dany  Weisz  (EUA). 12º Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, online, 21 de outubro de 2020, disponível em www.paulomargotto.com.br  )

Sendo assim, seria uma “alternativa biológica” essa dupla terapia, não como estratégia de primeira linha, ainda, mas quando houver falha com dois ciclos de ibuprofeno e/ ou paracetamol isolados. No entanto, mais estudos com maior número de pacientes ainda são necessários.

TRATAR TODOS, NINGUÉM OU ALGUNS? (Treat all, treat none or some?)

TRATAR TODOS, NINGUÉM OU ALGUNS? (Treat all, treat none or some?)

doc Tratar_todos_ninguem_ou_alguns_2021
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Barbara Schmidt (EUA) no VII Encontro Internacional de Neonatologia, 26-27 de março de 2021, Porto Alegre, RS, Online.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Objetivo: discutir como aplicamos da melhor forma os resultados dos estudos randomizados ou metanálises aos nossos pacientes nas nossas UTI Neonatais (como aplicar o número necessário para tratamento [NNT] aos pacientes da nossa própria UTI que talvez tenham diferentes riscos basais para o desfecho de interesse daqueles que estavam nos resultados originais). O NNT nos informa quantos indivíduos devem ser tratados para que se possa evitar a ocorrência de um evento (QUANTO MELHOR o tratamento, MENOR o NNT!). Por exemplo, o NNT para reduzir 1 caso canal arterial pérvio com a restrição hídrica é de 5, ou seja, precisamos restringir liquido em 5 bebes para evitar um canal arterial pérvio. O oposto é o número necessário para ocasionar dano (NNH). É muito importante sabermos que o NNT e o NNH vão mudar com mudança nos RISCOS BASAIS. Temos a obrigação de focarmos nos riscos basais das nossas UTI Neonatais para determinados eventos adversos e não no paciente individual, ANTES de aplicarmos determinadas terapias. Esse foi o grande objetivo de Barbara Schmidt nessa brilhante Palestra! Ela cita exemplos com a cafeína e a hidrocortisona na Displasia broncopulmonar (DBP). De acordo com o seu risco basal, que pode ser diferente do estudo original, você poderá ter que usar cafeína para evitar 1 DBP entre 16-37 pacientes (incidência de DBP for 20% no controle, diferente do estudo original da cafeína com 50% de DBP no controle e nesse caso, vai precisar tratar 7 a 16 pacientes para evitar 1 DBP). Agora veja para a hidrocortisona: se a sua incidência de DBP no controle for de 20%, você vai precisar usar hidrocortisona em até 861 RN para evitar 1 DBP!). Assim, Unidades com riscos baixos de DBP com base nesses dados especialmente a incerteza em relação ao tamanho do beneficio, devemos pensar duas vezes antes de instaurar uma política de acrescentar hidrocortisona à rotina nessas UTI Neonatais. O próximo exemplo é sobre ALVO DE SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO para os prematuros (Sat <90% e ≥90%). Já é do conhecimento de todos nós que houve mais morte no grupo da menor saturação, assim como enterocolite necrosante e aumento da retinopatia da prematuridade (ROP) tratada no grupo de maior alvo de saturação. No entanto, uma troca deveria ser considerada em Unidades Neonatais nas quais a incidência de ROP é muito elevada. Com o moderno tratamento, ROP nem sempre resulta em cegueira, no entanto, associa-se a importantes problemas do neurodesenvolvimento (motores e cognitivos e perda auditiva). Barbara Schmidt mostra como ajustar os números publicados de acordo com os seus riscos locais, comparando duas UTI com menor alvo de saturação de O2: UTI A (com base nos numero do NeOProM onde a mortalidade é 20% e 11% de ROP grave: NNT de 36 com IC a 95% de 20-167 e O NNH de 16-50) e a UTI B (que poderia ser a nossa) com 11% de mortalidade e 20% de ROP grave. Não podemos usar esses dados e não podemos acreditar que sejam esses dados para tratar ou causar dano. Seria uma falácia! Após ajustes, talvez tenhamos que tratar mais de 300 pacientes com mais O2 para prevenir uma morte. Basicamente na UTIN B (que poderia ser a nossa) vamos ter 10 vezes mais probabilidade de criar um caso a mais ROP tratada aumentando o oxigênio, mais do que salvar uma vida!Portanto, dependendo do seu risco a situação pode ser muito diferente do que vocês viram no estudo original da metanálise e também diria que se você está numa Unidade em que você luta com ROP grave e não luta com mortalidade, antes de ter uma política que não permite a enfermagem de deixar cair a saturação abaixo de 90, talvez você queira discutir essa. Assim, na UTIN B inventada (que poderia ser a nossa!) tem taxa alta de ROP tratada e com menor taxa de mortalidade. Nessa UTI os seus prematuros vão ganhar mais com menores taxas alvo de O2. Mais uma vez, excelente Palestra que nos mostra como devemos conhecer os nossos números!