ECOCARDIOGRAFIA FUNCIONAL NO CHOQUE EM RECÉM-NASCIDOS
Patrick McNamara(Canadá-Estados Unidos)
22º Simpósio Internacional de Neonatologia do Santa Joana, São Paulo, 11-14 de setembro de 2019. Realizado por Paulo R. Margotto. 22º Simpósio Internacional de Neonatologia do Santa Joana, São Paulo, 11-14 de setembro de 2019.
McNamara frisa durante a Conferência da necessidade de se reconhecer a importância de termos a melhor terapia disponível, não ficando no “achômetro”, avaliando esses pacientes de uma forma abrangente, e com certeza melhor será o desfecho. Será que estamos causando dano ao paciente, danos à fisiologia devido não observar coisas a beira do leito? Infelizmente temos que conviver com a pressão arterial (PA)! É importante. Não estou dizendo para ninguém ignorá-la, mas precisamos ir além da pressão arterial. Normalmente é isso que as pessoas seguem de forma robótica, mas digo que não é o fator determinante da estabilidade cardiovascular. Foi apresentado um caso em que o RN tinha uma PA média normal, mas ao observar a pressão sistólica, esta estava baixa e acompanhada com acidose metabólica, lactato alto. Avaliando esses dados há uma sugestão de baixo débito cardíaco (DC), confirmado com a ecocadiografia. A dobutamina (5mcg/kg/min) levou a melhora do bebê. A pressão arterial média (PAM) não prevê o DC, assim como, isoladamente, não se relaciona com o fluxo sanguíneo cerebral. Ao avaliar a PA baixa, avalie se há sinais clínicos de taquicardia, acidose, redução do débito cardíaco, lactato aumentado. Outra pergunta: que tipo de hipotensão (Pressão sistólica-PS- baixa ou PD-pressão diastólica- baixa?). A escolha da terapia vai ser diferente. Se o problema for PS baixa, o paciente ou tem hipertensão pulmonar ou tem um problema de função cardíaca. Dar um fármaco que aumenta a resistência vascular sistêmica não faz sentido nessa situação. Se ele tiver uma PD baixa as possibilidades podem incluir HIPOVOLEMIA ou CANAL ARTERIAL PÉRVIO (dê um inibidor da ciclogenase) e se excluídas essas causas, VASOPRESSINA. Então você já está aumentando as possibilidades de raciocínio em relação aos problemas. Pergunto: qual é a droga mais comum que se usa na UTI Neonatal? dopamina. Pode não ser a melhor escolha para esse paciente. Sabemos que se você der DOPAMINA, vai aumentar a PA, mas pode não aumentar o DC; se der dobutamina vai melhorar o DC sem provavelmente aumentar muito a PA. É citado outro caso de um prematuro de 28 semanas, que recebeu reanimação ao nascer, apresentou baixa PD e que fizeram: dopamina na dose de 5mcg/kg/min e a PD caiu mais ainda, então aumentaram a dopamina para 10mcg/kg/min, com piora da PD. Como não melhorou, acrescentaram um novo fármaco, epinefrina. O bebê estava acidótico, com lactato alto. Realizado ecocardiografia e evidenciou canal arterial com baixo DC direito e esquerdo. Foi introduzido dobutamina e o bebê melhorou em 6 horas e em 24 horas o bebê foi extubado. Então PARE DE DAR AQUILO QUE NÃO ESTÁ MELHORANDO O PACIENTE!!! Na hipertensão pulmonar aguda, raciocine cm um fármaco que não aumente a resistência vascular pulmonar, como a dopamina (essa aumenta a resistência vascular sistêmica e dramaticamente a resistência vascular – quase 2,5 vezes maior após o aumento da dopamina). Assim, você pode aumentar a PA, mas você pode causar um impacto negativo no débito cardíaco. O VD (ventrículo direito) é muito sensível a pós-carga. É por isso que quando temos baixa pressão arterial em hipertensão pulmonar aguda nós usamos vasopressina que aumenta a PA (inclusive com menos consumo de oxigênio), mas no pulmão funciona estimulado ENOS, causando a liberação de óxido nítrico (outros usam norepinefrina – essa pode ocasionar vasoconstrição pulmonar em alguns bebês). A milrinona não está indicada em situação de encefalopatia hipóxico-isquêmica devido a ocorrência de catastrófica hipotensão arterial. Esses bebês a disfunção do VD é o melhor preditor de lesão cerebral. Por último a minha mensagem para levar para casa: pense na PA, mas pense numa forma mais ampla e sempre o por quê de uma forma holística. Se tiverem acesso à hemodinâmica, à ecografia, vocês podem melhora a precisão do seu diagnóstico e consequentemente da terapia. Precisamos utilizar a ecografia, muito judiciosamente. Em Toronto as pessoas treinam por um ano, fazem em torno de 600-700 exames. Treinamos especialistas.