Óxido nítrico no tratamento de prematuros com SDR grave e hipertensão pulmonar

Óxido nítrico no tratamento de prematuros com SDR grave e hipertensão pulmonar

Nitric oxide for the treatment of preterm infants with severe RDS and pulmonary hypertension.

Dani C, Corsini I, Cangemi J, Vangi V, Pratesi S.Pediatr Pulmonol. 2017 Nov;52(11):1461-1468. doi: 10.1002/ppul.23843.PMID: 29058384.Similar articles

Apresentação:

Milena Pires R3 Neonatologia/HMIB/SES/DF

Coordenação: Dra Adriana Kawaguchi

A Síndrome do Desconforto Respiratório-doença da membrana hialina (SDR) pode ser agravada pelo desenvolvimento concomitante de shunt extrapulmonar direita para a esquerda devido à hipertensão pulmonar (HP) ou shunt intrapulmonar devido a alterações na relação ventilação-perfusão. Nessa situação o óxido nítrico inalatório (NOi) pode melhorar a oxigenação pelo seu efeito vasodilatador, com diminuição da resistência vascular pulmonar. O estudo foi realizado em um único Centro em RN<30 semanas ou peso ao nascer <1250g, grave na primeira semana de vida, compreendendo 42 RN (28 com HP e 14 sem HP). O ecocardiograma foi realizado entre 12-24 horas. Foram considerados os responsivos ao tratamento com NOi quando apresentavam uma diminuição na FiO2 maior que 30% em 6 horas. Os bebês que responderam foram os que apresentaram maior peso ao nascer, maior FIO2 basal, maior IO (índice de oxigenação) e menor relação Saturação de O2/FiO2. Além disso, 90% dos lactentes que responderam ao NOi apresentavam HP em comparação com 48% dos RN sem HP que não responderam.  A regressão logística multivariada demonstrou que A análise de regressão logística multivariada  FiO2>65%, peso ao nascer>750g e a presença de HP associaram-se independentemente à resposta ao NOi. Nesse estudo a HP ocorreu em 67% dos pacientes com SDR grave. Assim, os autores acreditam  que a terapia com NOi não pode ser recomendada para o tratamento rotineiro de insuficiência respiratória em neonatos prematuros, mas o “uso clínico nessa população deve ser deixado a critério clínico”, para o qual o diagnóstico de HP deve ser considerado.

Nos complementos (links) trouxemos uma revisão seletiva sobe 1) o papel do NOi na prevenção da displasia broncopulmonar-DBP (o NOi não reduz a taxa de DBP em prematuros, independentemente da precocidade da gravidade da doença respiratória) 2) displasia broncopulmonar associada à hipertensão pulmonar (DBP-HP) cuja incidência  varia entre de 8% a 42% (a HP  no 7º dia de vida e a tardia, com 36 semanas pós-menstrual). Quanto à etiologia da HP na DBP provavelmente se deva à lesão precoce no desenvolvimento pulmonar, com  piora da alveolarização e a angiogênese e evidências indicam que o prematuro extremo produz um atraso no desenvolvimento dos vasos pulmonares. A exposição a altas concentrações de oxigênio leva a remodelação e parada do desenvolvimento de pequenos vasos pulmonares, produzindo disfunção vascular e hipertensão pulmonar. Entre os fatores de risco se destacam o sexo masculino, menores idades gestacionais  e peso ao nascer, além de pequeno para a idade gestacional, FiO2>30% aos 10 dias de vida. A ausência de HP aos 7 dias de vida associou-se a um risco muito baixo de HP tardia associada à DBP. Essa é a razão pela qual se especula a realização de ecocadiogramas precoces em prematuros de alto risco para DBP e HP tardia para futuros estudos preventivos e terapêuticos. Maiores valores do CRIB (Índice de Risco Clínico para Bebês) associaram-se significativamente com a maior ocorrência de  DBP-HP e níveis de saturação entre 90-95% versos 88-92%, com menor incidência de DBP-HP na 36ª semana de idade  gestacional pós-menstrual. No tratamento se destaca o uso do sildenafil, bloqueador da fosfodiesterase 5 (pode ter benefício na angiogênese!), mostrando seguro, com benefícios hemodinâmicos e diminuição da mortalidade, apesar de necessitar de mais estudos. Cautela com a ocorrência de hipotensão arterial!Usamos o sildenafil nas doses de 0,5mg/Kg/dose de 8/8 horas, aumentando para 1-2mg/kg/dose de 4/4 horas. Quanto ao NOi, segundo Belik, a nova tendência a dar o óxido nítrico inalatório para prematuros com displasia broncopulmonar  é uma tentativa de evitar esse bloqueio ou inibição do processo de angiogênese;  o óxido nítrico é um estimulador da angiogênese. Então a lógica de dar óxido nítrico por tempo prolongado nessas crianças não é com a finalidade de se obter a vasodilatação, mas sim promover a angiogênese. Encerramos discutindo a importância da ecocardiografia para o uso racional das drogas vasoativas na hipertensão pulmonar neonatal.