Punção lombar precoce e risco de hemorragia intraventricular em bebês de muito baixo peso

Early lumbar puncture and risk of intraventricular hemorrhage in very low birth weight infants.

Artigo discutido na Residência de Pediatria do HUB pela Profa. Dra. Márcia Pimentel de Castro na Unidade Neonatal do Hospital Universitário de Brasília (HUB/UnB). O estudo evidenciou, a partir de 106.461 RN <1500g, dos quais 2436 receberam uma punção lombar (PL) precoce, que a hemorragia intraventricular grave (Graus 3 e 4) foi maior nos recém-nascidos pré-termo submetidos a punção lombar nos primeiros 3 dias de vida: OR ajustada (intervalo de confiança de 95%) = 2,64 (1,96-3,54) no dia-0; 2,21 (1,61-3,04) no dia 1; 1,55 (1,03-2,34) no dia 2; e 2,25 (1,50-3,38) no dia 3. O mecanismo proposto pelos autores  que liga a punção lombar à hemorragia intraventricular se deve a mudanças posturais  que ocorrem durante o exame. Alterações posturais no primeiro dia de vida poderia levar à flutuação no fluxo sanguíneo cerebral nos RN pré-termo. Outro mecanismo proposto para esta associação é a diminuição do líquido cefalorraquidiano causada pela punção lombar, levando a mudanças no fluxo sanguíneo cerebral, além da dor do procedimento (aumenta o pico da velocidade sistólica do fluxo sanguíneo cerebral). Nos links, segundo Richard Polin R (2017) a punção lombar provavelmente não deveria fazer parte dos exames rotineiros na suspeita de sepse de início precoce em recém-nascidos com aparência saudável. É difícil distinguir os bebês sem condições de infecção daqueles com sepse de início precoce. A meningite é muito improvável em lactentes com condições não infecciosas óbvias (por exemplo, doença da membrana hialina, taquipnéia transitória do recém-nascido) ou quando não há fatores de risco para sepse. E nos pacientes sintomáticos? A meningite está presente em 10-25% de bebês bacterêmicos; até 1/3 de bebês com meningite têm hemoculturas negativas (assim sendo a decisão de fazer punção lombar não pode ser baseada em resultados de hemocultura). Portanto, a punção lombar  não deve ser uma parte rotineira do processo de sepse precoce, mas deve ser feita seletivamente. E na sepse tardia? Segundo Richard Polin a meningite esteve presente em pelo menos 5% das crianças com suspeita de sepse de início tardio e 1/3 das crianças com meningite apresentaram hemoculturas negativas. Portanto, também nestes recém-nascidos a   punção lombar deve ser feita seletivamente. E o que é PL seletiva: a PL deve ser utilizada seletivamente para bebês tanto com hemocultura positiva ou com alta probabilidade de sepse bacteriana ou fúngica (com base em sinais clínicos ou dados laboratoriais) ou lactentes que não respondem terapia antibiótica convencional da maneira usual. Discutimos também a melhor posição para realizar a PL, os valores do LCR e a correção do LCR quando for realizado >2 horas, pois os leucócitos e a glicorraquia diminuem significativamente. Há uma a alta quantidade de meningites que não seriam diagnosticadas se as amostras forem processadas horas depois!

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