Uma regra de previsão clínica para hiperbilirrubinemia de rebote após a fototerapia nos pacientes internados
A Clinical Prediction Rule for Rebound Hyperbilirubinemia Following Inpatient Phototherapy.
Chang PW, Kuzniewicz MW, McCulloch CE, Newman TB.Pediatrics. 2017 Mar;139(3). pii: e20162896. doi: 10.1542/peds.2016-2896. Epub 2017 Feb 14.PMID: 28196932.Free Article.Similar articles. Artigo Integral! Consulte-o Agora!
Apresentação:Ana Carolina Franco Cabral, Natália da Silva Araújo Borges, Polyana de Oliveira Santana. Internato-6ª Série-Neonatologia Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília. Coordenação: Paulo R. Margotto. www.paulomargotocom.br Brasília, 9 de junho de 2018.
Não há consenso da literatura quanto ao momento da suspensão da fototerapia, assim como na definição do rebote (níveis de bilirrubina pós-fototerapia que necessitam de reinstituição da fototerapia; retorno ao tratamento dentro de 72 horas de descontinuação do primeiro tratamento fototerápico), gerando incidências que variam entre 0% a 13,3% (a incidência recente de 24,95% se deve por ser o Centro onde o estudo ocorreu ser um Centro de Referência para hiperbilirrubinemia grave). O manuseio da hiperbilirrubinemia em recém-nascidos é baseado no princípio de evitar níveis potencialmente “neurotóxicos“ de bilirrubina. O nível neurotóxico da bilirrubina pode variam com a idade pós-natal, a maturidade da barreira hematoencefálica, taxa de aumento da bilirrubina sérica, nível sérico de albumina sérica, presença de hemólise e comorbidades.Assim, os níveis neurotóxicos da hiperbilirrubinemia de rebote no período neonatal constitui um tema para investigação mais aprofundada. A avaliação de rotina de rebote da bilirrubina pode aumentar a carga de trabalho, aumentar as despesas e prolongar a internação hospitalar. Em 2004, as recomendações da Academia Americana de Pediatria (AAP) sugerem que a alta hospitalar não deve ser atrasada para observar uma criança por rebote. O Subcomitê da AAP sobre Hiperbilirrubinemia agora recomenda uma medida de seguimento de bilirrubina dentro de 24 horas APÓS A ALTA para os casos em que a fototerapia foi usada para neonatos com doenças hemolíticas, iniciados precocemente, ou descontinuado antes do lactente ter 3-4 dias de idade. No entanto, medida de rebote de bilirrubina após interromper a fototerapia está se tornando uma prática comum. Esta prática não deveria tornar-se rotina para todo o bebê que sai da fototerapia. Critérios devem ser levados em conta, como: nascimento com < 38 semanas de idade gestacional, peso ao nascer <2000, início da icterícia com <48h de idade, raça asiática, amamentação exclusiva, doença hemolítica, uso de imunoglobulina, exposição à fototerapia intensiva. Para estes RN ao suspender a fototerapia, deveriam ser revistos em 24 horas após. Interessante que o rebote de hiperbilirrubinemia foi muito menor nas crianças que saíram da fototerapia com níveis de bilirrubina ≤14 mg% , como orientou a AAP em 2004 (não atrasar a alta hospitalar para monitorização dos níveis de bilirrubina). Então como prever o rebote. Chang et al (estudo aqui resumido) a partir d 105 808 recém-nascidos nascidos com ≥35 gestação de semanas em 1 de 17 Hospitais do Kaiser Permanente Northern Califórnia entre 2012 e 2014, identificaram uma coorte de 7048 recém-nascidos tratados com fototerapia. Um rico conjunto de dados eletrônicos possibilitaram a criação de uma pontuação que poderia prever a probabilidade de rebote e ajudar os profissionais a decidir a descontinuação da fototerapia. No entanto o cálculo da pontuação previsora foram consideradas 3 variáveis: idade gestacional (<38 semanas; >38 semanas é protetor)), idade de início da fototerapia e bilirrubina total sérica relativa (nível na suspensão menos o limiar de fototerapia da AAP) gerando a seguinte Equação: Pontuação = 15 (se idade gestacional <38 semanas) – 7 × (idade em dias no início da fototerapia) – 4 × (limiar de fototerapia AAP – BT no término da fototerapia) + 50. Na Apresentação foram criados 5 exemplos. Em e-mail ao Dr. Jeffrey Maisels (Director Academic Affairs Beaumont Children’s, Professor Department of Pediatrics Oakland University William Beaumont School of Medicine), nos informou consultar o importante estudo d Chang et al e outra abordagem: descontinuar a fototerapia com nível de bilirrubina 2-3mg% abaixo do nível que foi iniciado.Para as crianças readmitidas para fototerapia é raro a ocorrência do rebote. Informou-nos também que não usa fototerapia intermitente e não reduz a irradiância e que previsão de publicação da nova Diretriz da American Academy of Pediatrics para hiperbilirrubinemia está em andamento, mas não podendo dizer quando isso será feito. Portanto o rebote tem maior probabilidade de ocorrer em certos grupos específicos e que estes deveriam ser revisto em 24 horas e não 48 horas como comumente orientamos, enquanto novas Diretrizes da AAP sejam publicadas.