Alfredo Guarischi, médico.

https://oglobo.globo.com/sociedade/artigo-virginia-apgar-uma-mulher-fantastica-22641462

Publicado no O Globo – Sociedade – 1/05/2018.

Apgar quando se formou em medicina, na renomada faculdade de Columbia, Nova York, em quarto lugar numa turma de 81 homens e 9 mulheres, com apenas 24 anos de idade, já tinha o diploma de Zoologia. Enfrentou dificuldades financeiras, chegando a ser catadora de gatos.

Stuart Hoope (Austrália). 

7o Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal, 5-7 de abril de 2018, Foz do Iguaçu, PR.Realizado por Paulo R. Margotto, Professor de Neonatologia da 6a Série da Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília.  Unidade de Neonatologia do Hospital Materno Infantil de Brasília, SES/DF.pmargotto@gmail.com

O objetivo desta Palestra foi procurar entender como passar de um pulmão cheio de líquido para um pulmão cheio de ar, chamado por Clement Smith, em 1951 de The valley of the shadow of birth-A sombra do vale do nascimento) e como mantê-lo. Na transição respiratória, o mais importante é a aeração dos pulmões (ou seja VENTILAÇAO e não o oxigênio!) e posteriormente, a transição cardiovascular que resulta do aumento do fluxo sanguíneo pulmonar. Entre  três mecanismos de como ocorre o clearance do líquido pulmonar, o mais recente e importante: pressões hidrostáticas transpulmonares geradas durante a inspiração. O bebê inspira e gera um grande gradiente respiratório que acaba eliminando líquido das vias aéreas (32.000 mL/hora!, gerando um a capacidade funcional residual-[CFR] de 50mL/kg em 30 segundos; com o mecanismo sabidamente conhecido por nós [reabsorção de sódio induzida pela adrenalina] o pulmão elimina 10mL/kg/hora e dura 4 horas!). O movimento do liquido tem que ser eficaz para que os RN possam aerar os pulmões e começarem as trocas gasosas. Quando o pulmão está cheio de líquido esta troca gasosa não ocorre. Quando o liquido que sai dos pulmões e vai para os tecidos gera uma pressão intersticial que vai de 0-6 cmH2O nas primeiras 4 horas (depois fica subatmosférica:-4 cm H2O e permanece por toda a vida). A  parede torácica se expande para acomodar tanto a nova CFR e o líquido que sai das vias aéreas e vai para o interstício. As conseqüências, entretanto, com a geração de uma pressão intersticial aumentada é que o liquido vai querer voltar para as vias aéreas. Para evitar esse fato, ao oferece PEEP, gradualmente o pulmão se enche de ar e o gás permanece no final da expiração. Assim, se você não usar PEEP, o líquido está  repreenchendo as vias aéreas no final de cada respiração. É por esta razão que você deve manter o gás no pulmão no final da expiração. Na transição cardiovascular: o coração tem que esperar até que o pulmão seja aerado para que haja redistribuição do sangue que vem do lado direito do coração através dos pulmões para restaurar o débito cardíaco. Então veja que o aumento do fluxo sanguíneo pulmonar é vital não somente para a realização da troca gasosa, mas também é vital para fornecer o retorno venoso para o lado esquerdo do coração. Portanto, é importante que você conecte o aumento do fluxo sanguíneo pulmonar a areação pulmonar. A coisa mais importante é aerar os pulmões que vai gerar toda esta cascata fisiológica da adaptação cardiorrespiratória ao nascer! Quanto ao uso da insuflação sustentada versos PEEP/CPAP nesta fisiologia da transição ao nascer está em estudo com resultado de importante multicêntrico randomizado para 2020.Segundo Kirpalani H (nos  links) o bebe ao respirar ao nascer  gera uma altíssimo pressão para abrir esta coluna de líquido (90 cm H₂O). Pelo fato do líquido ter uma viscosidade 100 vezes maior do que a do ar, a resistência para deslocar o liquido é 100 vezes maior do que a resistência do ar (eis porque as carpas ao voltar pulam por cima das cachoeiras, porque a passagem cheia de fluido é muito mais resistente do que a passagem pelo ar). Este é o problema que os nossos bebês enfrentam  Este é o argumento da insuflação sustentada. Se está certo ou não, estamos estudando.

 Pontos interessantes frisados: bebê de mãe com corioamnionite pode apresentar inibição dos movimentos respiratórios pela maior produção de prostaglandina, devendo estes bebês sempre ser reanimados com pressão positiva; parto humanizado na água:devido ao reflexo do mergulho, ou seja, a estimulação da face pode inibir a respiração (há muitos receptores na face que inibem a respiração); assim eles apresentam bradicardia (vagal) mais grave em relação se tivessem nascido no ar, devido à detecção da hipoxia pelos receptores; portanto, nascer na água com certeza vai postergar o início da respiração