Paulo Margotto – Página: 66 – Dr. Paulo Roberto Margotto

Uma pequena viagem de 2006 a 2020 com o tema Refluxo Gastroesofágico e Apneia! Embarquem! AGORA!

Refluxo_Apneia_2006-2020

Por Paulo Margotto | 17/07/2020

Paulo . Margotto.

Realizamos uma ligeira revisão sobre o tema de 2006 a 2020, com a Apresentação do Dr. Josef Neu, no 110 Simpósio Internacional de Neonatologia no Rio de Janeiro em junho de 2018. Existe um amplo consenso de que o refluxo gastroesofágico (RGE) é desencadeado por relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior, enquanto a apneia, a bradicardia e a dessaturação resultante são desencadeadas pelo controle respiratório imaturo. É possível que, ocasionalmente, esta última seja uma resposta protetora para evitar que o refluxo entre na via aérea. A apneia, como uma resposta protetora, pode compreender o fechamento reflexo das cordas vocais, resultando em apneia obstrutiva, cessação central da produção neural respiratória ou características de ambos (apneia mista). Há pouca dúvida de que o refluxo atingindo a laringe ou a faringe pode desencadear apneia, no entanto, os casos de refluxo que chegam a orofaringe são muitos baixos (em torno de 3-3,5%). E para criar mais polêmica, a apneia é que pode ocasionar o RGE (a depressão respiratória, induzida por hipoxia, pode diminuir o tônus do esfíncter esofágico inferior, predispondo ao refluxo). Utilizando técnicas mais refinadas para o diagnóstico do RGE, comprovou que menos de 3% dos eventos cardiorrespiratorios ocorrem após um evento de RGE e este não se associa ao aumento da duração ou gravidade do evento cardiorrespiratório. A grande maioria dos neonatologistas fazem o diagnóstico de RGE devido a presença de apneia, dessaturação, bradicardia e intolerância alimenta. A farmacoterapia para o RGE pode aumentar a morbidade sem evidências claras de eficácia. No entanto, 67% dos neonatologistas entrevistados relataram o uso de medicamento para tratar a apnéia dos prematuros e a maioria (74%) iniciam a terapia empiricamente. Entre os medicamentos, os supressores de ácidos e os procinéticos são os mais usados. Esses medicamentos podem AUMENTAR os eventos associados ao RGE! Não se deve apoiar medicamentos anti-refluxo na apnéia da prematuridade! Estas medicações supressores de ácidos aumentam significativamente o risco de enterocolite necrosante (6,6x mais!), aumento do risco de sepse (5,5 vezes mais e morte, aumento da gastrina sérica com risco de estenose hipertrófica e alteração da digestão como resultado da diminuição da atividade de lipases dependentes de ácido. A acidez gástrica pode se um mecanismo protetor contra a colonização respiratória e gastrintestinal com patógenos nosocomiais e subsequente bacteremia. Considere a posição prona do lado esquerdo (reduz significativamente o RGE (devido a configuração anatômica do estômago e junção gastroesofágica, menor exposição ao ácido esofágico e maiores relaxamentos esofágicos inferiores). Não há vantagem do uso de bebê conforto, pois aumenta a frequência do RGE. Uso de espessante do leite: não há estudos que evidenciem que aumentando a consistência da dieta diminua o RGE, inclusive pode aumentar o risco de enterocolite necrosante tardia. Finalizando, a mensagem: a campanha “Escolhendo com Sabedoria” (Programa Choosing Wisely) colocou o uso rotineiro de medicamentos anti-refluxo para RGE em prematuros no topo de sua lista de práticas na medicina a ser evitada. Se usar a terapia essa deve ser continuada apenas com benefício claro, monitorado de perto e tentativa de descontinuação porque as mudanças maturacionais podem tornar a farmacoterapia desnecessária. lembrem-se: quanto mais prematuro for o recém-nascido (RN) mais apneia ele apresenta, maior imaturidade do trato gastrintestinal e conseqüentemente mais refluxo gastroesofageano (RGE). As evidências atuais sobre o papel da RGE no aparecimento de apneias em prematuros são precárias e controversas. No entanto, são necessários futuros ensaios multicêntricos com grandes séries de neonatos para esclarecer a relação entre APNEIA DA PREMATURIDADE e RGE

Doença do Refluxo Gastroesofágico – 2020

NOVO-DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO

Por Paulo Margotto | 14/07/2020

Cristina Targa Ferreira, Elisa de Carvalho.

Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Editado por Paulo R. Margotto, 4ª Edição, Brasília, 2020, no Prelo.

O refluxo gastroesofágico (RGE) consiste na passagem do conteúdo gástrico para o esôfago, com ou sem exteriorização em forma de regurgitação e/ou vômito.É um evento fisiológico normal que ocorre em todos os indivíduos, principalmente em lactentes, nos quais resolve espontaneamente até os dois anos de idade, na maioria dos casos. Pode ser um processo considerado normal, fisiológico, que ocorre várias vezes ao dia em lactentes, crianças, adolescentes e adultos, quando não ocasiona sintomas.

Os pais muitas vezes procuram seu pediatra, pois a maioria dos lactentes regurgita nos primeiros meses de vida, sem que isso signifique que eles sejam portadores da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). O refluxo fisiológico do lactente raramente inicia antes de 1 semana de vida ou após os 6 meses. Por outro lado, pode também representar uma doença (DRGE), quando causa sintomas ou complicações, que se associam à morbidade e alterações da qualidade de vida do paciente.

Malformações congênitas do pulmão: problemas não resolvidos e questões não respondidas

Marformações congenitas do pulmão_2019

Por Paulo Margotto | 14/07/2020

Congenital Lung Malformations: Unresolved Issues and Unanswered Questions. Federica Annunziata 1, Andrew Bush 2, Francesco Borgia 3, Francesco Raimondi 1, Silvia Montella 1, Marco Poeta 1, Melissa Borrelli 1, Francesca Santamaria 1. Affiliations PMID: 31249823. PMCID: PMC6584787. DOI: 10.3389/fped.2019.00239. Artigo Livre!

Apresentação: Maria Eduarda Canellas – R4 Neonatologia HMIB/SES/DF. Coordenação: Dr. Carlos Zaconeta

Uso do Paracetamol (ou Acetaminofeno) em Recém-Nascidos: benefício e efeitos hemodinâmicos colaterais

Paracetamol-2020

Por Paulo Margotto | 11/07/2020

Live do XXVII Encontro Internacional de Neonatologia da Santa Casa de São Paulo 923/5/2020) com o Dr. Jaques Belik (Canadá).

Realizado por Paulo R. Margotto.

A partir de uma enquete inicial, constatou-se que a maior parte dos neonatologistas não usa o paracetamol para o tratamento da dor e sim a novalgina. Em torno de 77% dos neonatologistas não relataram alterações na pressão arterial. Aqui no Brasil, o Paracetamol tem sido mais usado na neonatologia para o tratamento da persistência do canal arterial. A novalgina tem efeito analgésico semelhante ao Paracetamol, porém esse tem menor efeito na febre e não tem efeito anti-inflamatório. O Paracetamol atua inibindo a atividade das peroxidases das prostaglandinas. O mecanismo da toxicidade do paracetamol está ligado à formação do composto NAPQI (quando esse se combina com a glutationa endógena, é eliminado por via renal sem levar a efeitos tóxicos). A menor toxicidade hepática do Paracetamol no recém-nascido (RN) provavelmente deva-se ao aumento da capacidade do fígado e do recém-nascido de sintetizar glutationa. Se toxicidade, o antídoto é a N-acetilcisteína (a L-cisteína é um precursor da glutationa). Quanto aos efeitos hemodinâmicos do paracetamol: em adulto e crianças causa vasodilatação com queda da pressão arterial, assim como em crianças gravemente doentes com doença cardíaca subjacente. A dipirona causa 3,5 vezes mais hipotensão arterial. Quanto aos efeitos vasculares do Paracetamol no recém-nascido (estudo em animais): vasoconstrição arterial pulmonar e sistêmica principalmente no sexo feminino. Tanto em adultos como crianças, o paracetamol induz vasodilatação, ou seja, HIPOTENSÃO! Mecanismo: o paracetamol leva a formação de NAPQI a nível também vascular, não somente em nível de rim e fígado como vimos. Esse é convertido em superóxido que combina com o óxido nítrico, formando o peroxinitrito levando o efeito vasomotor dependente da idade. Assim, evitar o uso indiscriminado do paracetamol como analgésico devido aos efeitos vasculares sistêmicos e pulmonares. Nos complementos, um Linha de Tempo (de 8 anos) do uso do Paracetamol na Neonatologia, pioneiramente usado na UTI Neonatal do HMIB no fechamento do canal arterial (2012-2020)

Diuréticos no recém-nascido: mais controvérsias do que indicações (diuretics in the newborn: more controversies than indications)

Diureticos_RN_2018

Por Paulo Margotto | 10/07/2020

Paulo R. Margotto.

Brasília Med. VOLUME 55; ANO 2018: 1-11

DOI – 10.5935/2236-5117.2018v55a01

A furosemida tem sido o sétimo medicamento entre os mais usados nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal. Mais de 8% dos pacientes são
expostos a esse agente. Importa observar que os diuréticos são frequentemente prescritos off-label. Não há indicação da Food and Drug Administration quanto ao seu uso em recém-nascidos prematuros, particularmente na prevenção ou no tratamento de displasia broncopulmonar. De todas as terapias adjuntas utilizadas no prematuro com essa displasia, a diurética é uma das mais usadas sem evidências de benefícios substanciais. Este artigo expõe o uso do diurético em várias situações, com ênfase na displasia broncopulmonar. À luz de evidências disponíveis, não há espaço para sua utilização nesse distúrbio, ou, ainda, o uso de espirolactona como “poupadora de potássio”. Ora, se o néfron não responde à aldosterona, também não vai responder ao seu inibidor. Antes de usar a furosemida para tratamento da lesão renal oligúrica, devem ser corrigidas a hipotensão arterial e a significante acidose. A literatura voltada aos adultos mostra que não há justificativas para uso rotineiro de furosemida e albumina contra a resistência antidiurética nos pacientes com hipoalbuminemia. Além disso, esse uso traz efeitos nocivos como ototoxicidade e nefrocalcinose. Embora existam desafios a considerar, devem ser realizados estudos adicionais para garantir que os diuréticos sejam seguros e eficazes em bebês prematuros.

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL- Compartilhando imagens: Lesão cerebral no recém-nascido com cardiopatia congênita crítica (Atresia pulmonar com CIV + PCA + estenose aórtica)

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Por Paulo Margotto | 09/07/2020

Paulo R. Margotto.

Caso Clínico

RN de 38 semanas, com restrição do crescimento intrauterino, parto cesáreo (5/3/2020), Apgar de 8/9. Ecocardiografia: Atresia pulmonar com CIV + PCA + estenose aórtica (iniciado Prostaglandina). Aos 28 dias vida: Blalock Taussig, com necessidade de drogas vasoativas no pós-operatório. Anasarca. 4 dias após: fechamento da caixa torácica. Na evolução: dois episódios de sepse com hemoculturas positivas e trombo cardíaco

DIRETO AO PONTO: Aspiração traqueal nos prematuros extremos ventilados. Qual é a frequência?

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Por Paulo Margotto | 09/07/2020

Paulo R. Margotto.

Um regime de aspiração de baixa frequência (a cada 8 horas, conforme necessário) pode ser implementado sem aumentar a incidência de infecção hospitalar, pneumonia associada à ventilação mecânica, colonização bacteriana nosocomial das vias aéreas, frequência de reintubação, necessidade de drenagem postural, gravidade da displasia broncopulmonar, mortalidade neonatal, duração ventilação mecânica ou tempo de internação ou seja a uma redução substancial na frequência de aspiração endotraqueal parece ser segura

A Fisioterapia na UTI Neonatal

NOVO-A Fisioterapia na UTI Neonatal

Por Paulo Margotto | 09/07/2020

Amanda Torrezan Galigali Pereira da Luz, Ana Carolina Pereira de Oliveira Ziller, Jane Júnia S. Ramos Albernaz, Letícia Martins Narciso, Marcela Soares Silva Ferreira, – Nara Vanessa da Costa Sousa.

Capítulo do livro Assistência o Recém-Nascido de Risco, Editado por Paulo R. Margotto, Brasília, 4a Edição, 2020, no Prelo

A aspiração endotraqueal pode ocasionar uma série de complicações, como hipoxemia, atelectasia, trauma da mucosa, aumento da pressão intracraniana, alterações cardiovasculares diversas, causadas pela hipoxemia e alterações no sistema nervoso autônomo. Portanto, a American Association of Respiratory Care recomenda que as aspirações sejam realizadas de acordo com sinais clínicos e sintomas, como: piora do desconforto respiratório, presença de secreções no interior da cânula, agitação e queda da saturação de oxigênio detectada pela oximetria de pulso.

Pacientes em uso de NO (óxido nítrico), pré-termos extremos, em protocolo de manuseio mínimo e com hemorragia pulmonar devem ser aspirados somente quando for absolutamente necessário. O fisioterapeuta, como parte integrante da equipe multiprofissional, deve garantir que apenas os procedimentos necessários sejam realizados nos recém-nascidos que fazem parte desse tipo de protocolo, especialmente nas primeiras 72h de vida.

Aspiração: introduzir a sonda correspondente ao tamanho do tubo endotraqueal. (controlar a pressão de sucção (100-120mmHg). Não realize aspiração traqueal com muita frequência (a sucção altera sensivelmente a pressão arterial e o fluxo sanguíneo cerebral com risco de hemorragia intraventricular); por exemplo, observe que o RN com DMH não apresenta muita secreção nas primeiras 48h!”

Discussão Clínica: A antecipação do parto é benéfico na gastrosquise? 140 mmol/L de sódio versos 77 mmol/L de sódio na terapia flúida de manutenção para crianças no Hospital; Tratamento precoce da PCA; Corioamnionite causada por Serratia marcescens em uma gestante

Disc-Clin_Gastros_Hiponat_PCA_Serratia

Por Paulo Margotto | 08/07/2020

Paulo R. Margotto e Equipe Neonatal do Hospital Materno Infantil de Brasília/SES/DF

Apneia Neonatal

APNEIA- NEONATAL

Por Paulo Margotto | 08/07/2020

APRESENTAÇÃO: LARISSA ARAÚJO DUTRA DA SILVEIRA. R3 NEONATOLOGIA-HMIB/SES/DF. COORDENAÇÃO: PAULO R. MARGOTTO.

Apneia no recém-nascido a termo

Apneia pode ser a única manifestação de uma convulsão
Tramonte e Goodkin: RNT, APGAR 9/9, com 6h de vida iniciou com quadros de apneia
Cada convulsão no EEG era acompanhada por manifestações clínicas de apneia e diminuição da saturação de O 2 . Nenhuma atividade clínica convulsiva foi notada durante a observação direta
Suspeita de convulsões associadas à apneia poderia ser aventada em recém-nascido a termo quando outras causas de apnEia tivessem sido excluídas. Assim, no recém-nascido a termo, episódios de apneia devem ser vistos como uma manifestação potencial de convulsão e adequadamente avaliadas.