Paulo Margotto – Página: 84 – Dr. Paulo Roberto Margotto

Hiperglicemia e Infecção na UTI Neonatal

Hiperglicemia e infeccao neonatal_2021

Por Paulo Margotto | 14/05/2021

Paulo Manzoni (Itália).

Conferência ocorrida no dia 27/3/2021 por ocasião do VI Encontro Internacional e Neonatologia, sob Coordenação Geral dos Drs. Rita Silveira e Renato Procianoy (RS), 100% online.

Realizado por Paulo R. Margotto.

A hiperglicemia se se associa os desfechos que incluem aumento da morbimortalidade, maior frequência de morte antes da alta, assim como a hemorragia intracraniana, indução da retinopatia da prematuridade (ROP), displasia broncopulmonar (DBP), enterocolite necrosante (ECN) e permanência hospitalar prolongada. O limite para esses desfechos não está claro (>150mg%%; >200mg%). O que se sabe é que quanto mais tempo a hiperglicemia dura, mais frequentes são os desfechos graves. Atualmente a hiperglicemia está associada ao aumento da mortalidade nos bebês com sepse, assim como taxas aumentadas de infecção por Candida com risco de candidemia nos bebês de extremo baixo peso. A associação da hiperglicemia com infecção se deve ao aumento da adesão dos patógenos às células, aumento do crescimento de patógenos nos líquidos corporais, incentivo à formação de biofilme (as colônias se multiplicam mais rapidamente quando a concentração de glicose excede 200-240mg%) e níveis baixos de IGF-1 e aumento da concentração de glicose nos líquidos de superfície da via aérea, propiciando infecção por S.aureus e P. aeruginosa. Análise secundária de 2 estudos multicêntricos realizados na última década por Manzoni P et al (800 bebês), após controlar todas as variáveis significativamente associadas com infecção, como exposição a lactoferrina, peso ao nascer, idade gestacional, a ocorrência de pelo menos um episódio de hiperglicemia teve uma associação significava e independente com a ocorrência de sepse tardia (p=0,03-OR de 2,32). De nota, o início da infecção foi significativamente mais precoce nos bebês com hiperglicemia em relação aos normoglicêmicos. Houve uma associação muito forte e significativa de infecção tardia por gram-positivo (OR de 5,45-IC de 1,92-15,42-p=0,006) e para Candida (OR de 3,37 com IC de 1,00-11,97 p= 0,05), mas não para gram-negativo (p=0,23). O ponto chave dessa diferença está na indução do biofilme produzido pelo ambiente hiperglicêmico. A hiperglicemia foi também fortemente associada com colonização fúngica entérica (p=0,005). Gram-positivo e espécies fúngicas podem se alojar no biofilme e isso é menos provável com os gram-negativos A hiperglicemia foi fortemente associada com a ocorrência de severa ROP (p<0,001 ; OR de 6,44) e todas as causas de mortalidade antes da alta (OR de 7,18).O uso de insulina é arriscado devido às flutuações dos níveis de glicemia que pode ser pior que a hiperglicemia.

Usos Práticos da Espectroscopia Infravermelha Próximo (NIRS) na UTI Neonatal: A Experiência de Stanford

NIRS_usos_praticos_2021

Por Paulo Margotto | 14/05/2021

Krisa van Meurs (EUA).

Conferência ocorrida no dia 27/3/2021 por ocasião do VI Encontro Internacional e Neonatologia, sob Coordenação Geral dos Drs. Rita Silveira e Renato Procianoy (RS), 100% online.

Realizado por Paulo R. Margotto.

O NIRS é uma monitorização da oxigenação tecidual regional contínua em tempo real não invasiva (dá a medida não invasiva da relação oxigenação e perfusão dos órgãos). É mais usada para cérebro (rScO2), rim (rSO2) e tecidos esplâncnicos. Assim, com bases nessas informações, a zona segura é saturação cerebral entre 55 e 85% e a área de cautela, quando a saturação cerebral estiver está entre 45-55% e a zona de perigo, quando a saturação está <45%. Quais bebês podem se beneficiar da monitorização do NIRS: prematuros abaixo de 29 semanas de gestação, bebês com suspeita de PCA hemodinamicamente significativo, encefalopatia hipóxico-isquêmica, hemorragia intraventricular grau III/IV, cardiopatia congênita complexa, hérnia diafragmática congênita, recém-nascidos criticamente doentes com instabilidade hemodinâmica (pré-ECMO ou ECMO), gastrosquise com silo em redução. Na hipocapnia, há baixa da rScO2 (vasoconstrição cerebral. Na persistência do canal arterial (PCA) hemodinamicamente significativa, baixa rScO2 e alta extração cerebral de oxigênio (devido a um escape ductal e isto altera a perfusão do cérebro e demais órgãos). Na encefalopatia hipóxico-isquêmica, a saturação cerebral alta e a extração cerebral de oxigênio baixa, reflexo da falha secundária de energia com redução do consumo de oxigênio pelo cérebro muito lesado. alta saturação de oxigênio cerebral por 24 horas associa-se desfecho do neurodesenvolvimento ruim. A saturação de oxigênio cerebral acima de 90% nesse bebe com severa encefalopatia hipóxico-isquêmica é devida à diminuição da extração de oxigênio pelo cérebro severamente lesado. Valores baixos de saturação cerebral no NIRS pode estar relacionados a excesso de sangue venoso na área da hemorragia ou a diminuição da circulação. A correlação do EEG (anormal) com o NIRS pode ser útil.

NIRS é uma medida útil não invasiva de oxigenação e perfusão de órgãos que dá informações importantes sobre o equilíbrio do aporte e consumo de oxigênio. Nos complementos, os bebês prematuros com hipotensão tratados com altas doses de dopamina, aqueles nos quais a saturação cerebral ficou abaixo de 50% por mais de 10% do tempo, associou-se a um pior desfecho do neurodesenvolvimento e desses mesmos atores, saturação cerebral abaixo de 55% ou menor do que 1,5 desvio padrão nos prematuros estava associado com pior desfecho após 24 meses. Foi calculado que para cada 1% do tempo gasto abaixo do limiar houve um aumento de 2% na chance de resultado cognitivo adverso ou morte.

DIRETO AO PONTO -Respostas a questionamentos: Uso de Fatores Estimulantes de Colônia em recém-nascidos neutropênicos de mães com pré-eclâmpsia e neutropênicos com sepse

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Por Paulo Margotto | 14/05/2021

Paulo . Margotto.

Na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF não temos usado fatores estimuladores de colônia de granulócitos recombinante (G-CSF) nos bebês de mães com pré-eclâmpsia que apresentam neutropenia e inclusive na sepse neonatal-

CONVITE: LANÇAMENTO DO LIVRO NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL, 2a EDIÇÃO, 2021 (13/52021 – ÀS 17 HORAS)

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Por Paulo Margotto | 09/05/2021

Marta David Rocha de Moura (Diretora da Escola Superior de Ciências da Saúde-ESCS) e Sandra Lins (Chefe da Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF e UTI Neonatal do Hospital Santa Lúcia).

Faremos uma live com o Dr. Paulo Margotto para o LANÇAMENTO DO LIVRO: NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL, 2a Edição, 2021,aqui no Perfil do IPN no Instagram: https://instagram.com/ipnprm?igshid=15nl51raew07i

Dr. Paulo Margotto é um exemplo de profissional e sua dedicação ao compartilhamento do ensino em Neonatologia fez nascer este Instituto, que leva o seu nome.

Além disso, faremos uma breve discussão da importância do neonatologista na realização das ultrassonografias cranianas na UTI Neonatal e contaremos com a participação da Dra. Marta Rocha, Dra. Sandra Lins e Dr. Gabriel Variane (SP)

Os seguidores que estiverem presentes na live ganharão o livro do Dr. Paulo GRATUITAMENTE em PDF.

Não perca essa oportunidade! Esperamos vocês!

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Para a aquisição do livro físico, entrar em contato com o Dr. Paulo R. Margotto pelo Whatsapp 61- 999868953

Link:

https://drive.google.com/file/d/1TFKcSNe7-YKXuFKIZOAHgzhT1lhsFPAU/view?usp=sharing

NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL- Compartilhando imagens: Lesões ultrassonográficas na Infecção por Herpes simples

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Por Paulo Margotto | 06/05/2021

Paulo R. Margotto.

Recém-nascido (RN) do dia 1/4/2021, cesariana (DPP e suspeita de corioamnionite), sem rotura prematura de membranas, 30 sem 1 dia, 1215g, Apgar 8/9, microcefalia. Não foi solicitado exame histológico da placenta. Ao nascer, lesões erosivas e bolhosas, com suspeita de epidermólise, mas não se confirmou, pois as lesões evoluíram para a melhora completa. A sorologia para toxoplasmose mostrou IgM positiva e iniciado o tratamento específico, fundo de olho evidenciou corrioretinite. A tomografia de crânio mostrou calcificações difusas e atrofia cerebral. As sorologias posteriormente repetidas excluíram toxoplasmose congênita. Assim, outras sorologias foram realizadas mostrando não reagentes para CMV, Zika vírus, Chikungua, Rubéola e Dengue. Aos 6 dias de vida apareceram lesões vesiculares na mão direita, similares a de herpes (foto) Aos 23 dias de vida a sorologia para Herpes 1 e 2 e tanto o RN quanto a mãe tiveram resultados reagentes (IgM e IgG). LCR (hemorrágico-1007 hemácias). Com isso, iniciado tratamento com Aciclovir aos 26 dias de vida. Quanto à lesão ocular, RN fez uso 7 dias de Prednisolona, evoluindo com sinais de coriorretinite cicatrizada. E para o olho com lesão de córnea, foi utilizado Vigamox por 7 dias, Regencel por 14 dias e Aciclovir por 5 dias. Segue em acompanhamento com a oftalmologia. No teste do pezinho evidenciou hipotireoidismo congênito e erro inato do metabolismo (em investigação, a pesquisa de ácidos orgânicos). O TSH foi repetido por duas vezes com valores altos e T4 livre baixo, sendo assim iniciado levotiroxina. Em uso de megavitaminas.

A maioria dos bebês prematuros com mudanças císticas no cérebro vistas no nascimento ou mais tarde, durante as primeiras semanas de vida, a conhecida leucomalácia periventricular é devido a um insulto cerebral isquêmico, mas a infecção intrauterina também deve ser considerada como uma possível causa. A possibilidade de um processo infeccioso estar presente em uma criança com encefalomalácia seria sustentada pelo achado de calcificação intracraniana e, no caso de infecção por Herpes Vírus Simples, pela presença de lesões cutâneas.

Infecções neonatais de pele em prematuros (Skin infections in preterm infants)

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Por Paulo Margotto | 01/05/2021

David Kaufman, US, University of Virginia. VII Encontro Internacional de Neonatologia, 26-27 de março de 2021, online. Coordenação Geral: Drs. Rita Silveira e Renato Procianoy (RS).

Realizado por Paulo R. Margotto. Apesar das infecções neonatais de pele ocorrerem com muito frequência na UTI Neonatal (UTIN), infelizmente a literatura não reflete tão bem o grau com que vemos essas infecções. As celulite e dermatite são infecções invasivas que requerem tratamento. O diagnóstico precoce pode prevenir a disseminação para a corrente sanguínea. A cultura de pele e tratamento imediato são fundamentais. Culturas de pele facilitam a realização do diagnóstico correto, escolhendo o correto antimicrobiano e fazendo uma boa gestão de antibióticos. A pele tem um microbioma como o intestino e todas as partes da nossa anatomia humana têm esse microbioma. Os prematuros são mais susceptíveis às infecções de pele devido à menor quantidade de queratina na superfície da pele, facilitando assim a penetração dos micróbios e permitindo a entrada de água, além de um extrato córneo com menos camadas de células (3 a 4 versos 16 nos recém-nascidos a termo), além da baixa imunidade. Na infecção neonatal da pele, quando o rash estiver presente, o patógeno invadiu a pele e isso é uma infecção invasiva Assim, o rash cutâneo dever ser prontamente diagnosticado. O primeiro passo é fazer a cultura de pele e se possível, a biópsia ou raspagem (se indicada) e tratar imediatamente (terapia sistêmica) tal como na sepse nos prematuros. Com 24-48 horas após os resultados da cultura, avaliar o tratamento (5-7 dias para celulite, 14 dias para Candidíase cutânea congênita, 14-28 dias se severa infecção na pele e mofo. Quanto à candidíase cutânea: a Candida é um micróbio muito aderente ao endotélio, assim como as células epiteliais devido a um adesivo chamado INTI, além da produção de uma toxina chamada candidalysina, toxina peptídica citolítica que lesa membranas epiteliais e desencadeia uma resposta inflamatória. O Professor Kaufman apresenta 10 casos de infecção de pele interrogando diagnósticos, seguido por excelente discussão, além de trazer mais outros 4 casos, lembrando-nos que nem todo rash é infecção (pode ser Epidermólise bolhosa) e com enfoque na candidíase cutânea congênita. Nos complementos trouxemos Gangrena venosa de extremidades inferiores e sepse por Staphylococcus aureus, Síndrome do lúpus eritematoso sistêmico neonatal: uma revisão abrangente, ectima gangrenoso, além de mais um caso nosso de epidermólise bolhosa, onde discutimos os tipos simples, a juncional e a distrófica.

Tese de Mestrado em Psicologia Clínica e Cultura da Universidade de Brasília: O cuidador e a Constituição Psíquica

O Cuidador e a Constituicao Psiquica

Por Paulo Margotto | 30/04/2021

Raulê de Almeida.

Texto apresentado para o exame de qualificação do curso de Mestrado em Psicologia Clínica e Cultura da Universidade de Brasília, como parte dos requisitos para obtenção do grau de Mestre; Orientadora: Professora Dra. Daniela Scheinkman Chatelard.

Este trabalho procura demonstrar, a importância da participação do cuidador na constituição psíquica. Para isto foi feita a releitura da prática clínica pediátrica através do histórico de casos atendidos (sem identidades pessoais), revisão bibliográfica sobre concepção biológica segundo Moore e Persaud; sobre constituição psíquica segundo Freud, Klein, Lacan e Winnicott e outros autores que abordaram a importância do cuidador na constituição psíquica. Os autores estudados atribuem o termo cuidadores, não dirigido aos genitores, mas a todo aquele que cuida com o olhar para além do biológico, exercendo a função primordial, cuidando do corpo como
um todo. Que é pela falta sentida por não ter um bebê que surge o desejo em tê-lo, e uma vez nascendo do desejo do outro, o psiquismo no bebê já existe em constituição ao nascimento e através da linguagem e cuidados a ele dirigidos, se torna capaz de se perceber, perceber o outro, perceber que percebe e passa de desejado a também desejante, dando lugar às constituições do sujeito e psíquica. Na releitura da prática clínica pediátrica, observou-se que nem sempre o que é dito em palavras pela criança ou por seus acompanhantes, é o que está no inconsciente de ambos, o que se alcança com a escuta além da ausculta. Pela revisão bibliográfica e das histórias
dos pacientes demonstrou-se que a temporalidade na constituição psíquica nem sempre é a do agora e muito embora caminhe adiante não é linear e fatos ocorridos em gerações passadas, devem ser ditas aos descendentes e com eles trabalhados, sob pena de influenciarem negativamente em suas constituições psíquicas. Concluiu-se que o cuidador, aquele que exerce a função primordial e a escuta como meio de alcançar no inconsciente da criança, o sujeito em constituição, tem seu valor marcado na psicologia, na psicanálise e na medicina.

Resultados em idade escolar após hemorragia intraventricular em bebês nascidos extremamente prematuros

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Por Paulo Margotto | 29/04/2021

School–age outcomes following intraventricular haemorrhage in infants born extremely preterm.

Hollebrandse NL, Spittle AJ, Burnett AC, Anderson PJ, Roberts G, Doyle LW, Cheong JLY.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2021 Jan;106(1):4-8. doi: 10.1136/archdischild-2020-318989. Epub 2020 Jul 30.PMID: 32732377. Australia.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Crianças nascidas extremamente prematuras (EP; <28 semanas de idade gestacional (IG)) estão em risco de hemorragia intraventricular (HIV). HIV grau 3 ou 4 reflete patologia mais grave e está associado a deficiências de neurodesenvolvimento subsequentes. O neurodesenvolvimento de longo prazo de bebês com HIV grau 1 ou 2 é menos claro, com resultados conflitantes relatados até o momento. No entanto, a maioria dos estudos tem associado apenas a HIV com resultados iniciais nos primeiros anos de vida, uma idade quando não é possível medir resultados como funcionamento executivo (FE) ou habilidades acadêmicas, que surgem durante a infância. A partir de um estudo de coorte de base populacional no Estado de Victoria, Austrália, envolvendo recém-nascidos sobreviventes com <28 semanas de idade gestacional (n = 546) e recém-nascidos controles a termo (n = 679) de três eras distintas, a saber, aqueles nascidos em 1991-1992, 1997 e 2005 (foi considerado o pior grau de HIV detectado no ultrassom craniano seriado) mostrou, aos 8 anos de idade: as crianças que apresentaram com HIV grau 1 ou 2 estavam em maior risco de desenvolvimento de paralisia cerebral do que aqueles sem HIV (OR 2,24, IC 95% 1,21 a 4,16). Esse estudo contribui para uma compreensão crescente do impacto negativo da HIV de baixo grau no desenvolvimento motor. Isso enfatiza a importância do acompanhamento de longo prazo e intervenção precoce em crianças com HIV, bem como aconselhamento aos pais Recentes evidências sugerem uma ligação entre HIV graus 2-3 e lesões na substância branca identificadas na ressonância magnética. Se a ligação entre leve HIV e função motora na infância é mediada, mesmo em parte, pela lesão na substância branca neonatal, pode abrir outras oportunidades para minimizar a consequência dessas hemorragias mais brandas. Juntas, essas observações abrem novos caminhos para investigar se baixos graus de HIV também podem ser candidatos para intervenções de reabilitação precoce para melhorar os resultados em longo prazo.

Hiperglicemia em pré-termos extremos

Hiperglicemia_pretermos_extremos

Por Paulo Margotto | 28/04/2021

Hyperglycemia in Extremely Preterm Infants.Ramel S, Rao R.Neoreviews. 2020 Feb;21(2):e89-e97. doi: 10.1542/neo.21-2-e89. PMID: 32005719 Review.

Apresentação: Flávia Moura — R4 Neonatologia.

Coordenação: Dr. Carlos A. Zaconeta.

Revisão e Complemento: Paulo R. Margotto.

A hiperglicemia após o nascimento é comum em bebês prematuros extremos (<28 semanas de gestação). Menor idade gestacional, menor peso ao nascer, presença de doença grave e maior ingesta de glicose parenteral aumentam o risco de hiperglicemia, enquanto o fornecimento de maiores quantidades de aminoácidos e lipídios na nutrição parenteral e início precoce e obtenção mais rápida da alimentação enteral completa diminuem o risco. A hiperglicemia está associada ao aumento da mortalidade e morbidade no período neonatal. Dados limitados mostram uma associação com efeitos adversos de longo prazo no crescimento, neurodesenvolvimento e saúde cardiovascular e metabólica. A redução da taxa de infusão de glicose e a administração de insulina são as 2 opções de tratamento. Reduzir a infusão de glicose pode levar a déficits calóricos e efeitos adversos de longo prazo no crescimento e no neurodesenvolvimento. Por outro lado, o uso de insulina aumenta o risco de hipoglicemia e requer monitoramento rigoroso da glicemia e ajustes frequentes na infusão de glicose e dosagem de insulina. Ensaios clínicos randomizados de várias estratégias de fornecimento de nutrientes e / ou terapia com insulina e acompanhamento de longo prazo são necessários para melhorar o atendimento clínico e a saúde geral de bebês prematuros extremos com hiperglicemia.

O excesso de fluido de não ressuscitação além necessidades de hidratação está associado a maior mortalidade em crianças gravemente doentes

Excesso_fluido_nao_reanim_mortalidad

Por Paulo Margotto | 27/04/2021

Non–resuscitation fluid in excess of hydration requirements is associated with higher mortality in critically ill children.Barhight MF, Nelson D, Chong G, Basu RK, Sanchez-Pinto LN.Pediatr Res. 2021 Mar 17:1-6. doi: 10.1038/s41390-021-01456-z. Online ahead of print.PMID: 33731814 Free PMC article. Artigo Gratuito!

Apresentação: Jéssica Fagundes Rangel. Pediatra – HC – UFG. Residente de Medicina Intensiva Pediátrica – R3 – UTIP HMIB. Coordenação: Alexandre Peixoto Serafim

Maioria das crianças em estado crítico recebe volume de hidratação em excesso
Hidratação em excesso levou ao aumento da morbidade e da mortalidade
Fluido de manutenção

○Maior contribuição para hidratação em excesso

Crianças gravemente enfermas frequentemente recebem fluido não-reanimador além de suas necessidades estimadas de hidratação.

-O volume de fluido não ressuscitado em excesso das necessidades de hidratação estimadas está associado a uma maior morbidade e mortalidade em crianças gravemente enfermas.

-Crianças gravemente doentes recebem uma grande carga de volume do fluido de manutenção.

-O fluido de manutenção representa um contribuidor modificável de fluido não reanimador em excesso aos requisitos de hidratação.

-Estratégias focadas na limitação do fluido de manutenção justificam um estudo mais aprofundado.