HIPOTERMIA TERAPÊUTICA : QUANDO INDICAR (1o Congresso Internacional de Neonatologia do DF, 30/11 a 1/2/2022)
Renato Procianoy (RS)
A associação entre sepse precoce e encefalopatia neonatal (The association between early-onset sepsis and neonatal encephalopathy)
The association between early–onset sepsis and neonatal encephalopathy.Kathleen P. Car1, Firdose Nakwa1, Fatima Solomon2,3, Sithembiso C. Velaphi1, Cally J. Tann4,5,6, Alane Izu2,3, Sanjay G. Lala1,7, Shabir A. Madhi2,3,8 and Ziyaad Dangor 1,2,3,.J Perinatol. 2022 Mar;42(3):354-358. doi: 10.1038/s41372-021-01290-5. Epub 2022 Jan 10.PMID: 35001084.
Realizado por Paulo R. Margotto
Recém-nascidos com encefalopatia neonatal (EN) grave e sepse confirmada por cultura tiveram uma chance de morte aproximadamente sete vezes maior. E quanto ao uso da hipotermia nesses bebes com EN e sepse? Nesse estudo não foi identificada nenhuma associação entre hipotermia terapêutica e morte em neonatos com sepse confirmada ou provável. A hipotermia terapêutica, no entanto, foi associada à neuroproteção em 60% dos recém-nascidos com asfixia perinatal associada à sepse na Bélgica, o que também foi observado em modelos murinos após infecções intrauterinas por gram-positivas. Nos complementos, informação preocupante: A proporção de bebês a termo com EN e infecção por GBS coexistente é >10 vezes maior que a observada entre bebês a termo sem EN. Um estudo recente, modelando infecção gram-positiva antes da lesão hipóxico-isquêmica, demonstrou sensibilização do cérebro à lesão hipóxico-isquêmica, mas também de forma encorajadora, neuroproteção com hipotermia da doença GBS para todos os nascidos vivos a termo. De forma tranquilizadora, o tratamento com hipotermia terapêutica não foi associado a um aumento na sepse com cultura positiva em uma grande metanálise da eficácia da hipotermia terapêutica, além de NÃO AUMENTAR A MORTE em estudo de coorte retrospectivo de bebês tratados com hipotermia terapêutica na Austrália e Nova Zelândia (2022).
Alimentação de lactentes com encefalopatia hipóxico-isquêmica durante hipotermia terapêutica
Feeding infants with hypoxic ischemic encephalopathy during therapeutic hypothermia. Ravikumar C, Pandey R.J Perinatol. 2022 Sep 24. doi: 10.1038/s41372-022-01520-4. Online ahead of print.PMID: 36153408 No abstract available.
Realizado por Paulo R. Margotto.
A enterocolite necrosante é rara em bebês que recebem hipotermia terapêutica. A nutrição enteral em lactentes que recebem hipotermia terapêutica pode estar associada a resultados benéficos, embora a confusão residual não possa ser completamente descartada. Os autores deste estudo relatam que suas descobertas apoiam o início da alimentação com leite durante a hipotermia terapêutica em recém-nascidos a termo ou próximo ao termo com EHI. No entanto, pesquisas futuras devem se concentrar na identificação das características dos bebês que podem se alimentar com segurança durante a hipotermia terapêutica. O desenvolvimento de um escore de pontuação de gravidade clínica usando fatores de risco clínicos e monitoramento de perfusão intestinal pode orientar os médicos na identificação de bebês para alimentação durante a hipotermia terapêutica.
Analgesia opioide e regulação da temperatura estão associadas à atividade de fundo do EEG e resultados de ressonância magnética em recém-nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica leve a moderada submetidos à hipotermia terapêutica
Opioid analgesia and temperature regulation are associated with EEG background activity and MRI outcomes in neonates with mild-to-moderate hypoxic-ischemic encephalopathy undergoing therapeutic hypothermia. Mahdi Z, Marandyuk B, Desnous B, Liet AS, Chowdhury RA, Birca V, Décarie JC, Tremblay S, Lodygensky GA, Birca A, Pinchefsky EF, Dehaes M.Eur J Paediatr Neurol. 2022 Jul;39:11-18. doi: 10.1016/j.ejpn.2022.04.001. Epub 2022 Apr 16.PMID: 35598572.
Realizado por Paulo R. Margotto.
A hipotermia terapêutica (HT) é potencialmente uma fonte de desconforto e dor para o recém-nascido, e a exposição à dor crônica demonstrou afetar o NEURODESENVOLVIMENTO. Em análises de regressão logística ajustada , doses mais altas de opioides, temperatura da pele reduzida e temperatura de saída do dispositivo reduzida foram associadas a menores chances de lesão cerebral na ressonância magnética (RM), além de melhor atividade de fundo do EEG. Estudo de Berube et al (2020) mostrou taxa de mortalidade significativamente menor entre os recém-nascidos com EHI que receberam pelo menos um opioide no dia 0-3 de vida em comparação com os recém-nascidos que permaneceram não expostos ao opioide durante o mesmo período. Os opioides podem atuar contra o início da lesão cerebral por meio de uma cascata de vias envolvidas na fisiopatologia da encefalopatia hipóxico-isquêmica que inclui liberação de glutamato e transmissão do sinal.
ARTIGO 5.602: ENSAIO DE ERITROPOIETINA (EPO) PARA ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA EM RECÉM-NASCIDOS
Trial of Erythropoietin for Hypoxic–Ischemic Encephalopathy in Newborns.
Wu YW, Comstock BA, Gonzalez FF, Mayock DE, Goodman AM, Maitre NL, Chang T, Van Meurs KP, Lampland AL, Bendel-Stenzel E, Mathur AM, Wu TW, Riley D, Mietzsch U, Chalak L, Flibotte J, Weitkamp JH, Ahmad KA, Yanowitz TD, Baserga M, Poindexter BB, Rogers EE, Lowe JR, Kuban KCK, O’Shea TM, Wisnowski JL, McKinstry RC, Bluml S, Bonifacio S, Benninger KL, Rao R, Smyser CD, Sokol GM, Merhar S, Schreiber MD, Glass HC, Heagerty PJ, Juul SE; HEAL Consortium.N Engl J Med. 2022 Jul 14;387(2):148-159. doi: 10.1056/NEJMoa2119660.PMID: 35830641 Clinical Trial.
Realizado por Paulo R. Margotto.
Estudo clínico (2014) na Suíça multicêntrico, randomizado, duplo cego, prospectivo mostrou maiores os escores de lesão cerebral nos prematuros não tratados com eritropoietina ( EPO). No entanto, estudo de Juul SE et al (2020), multicêntrico, randomizado e duplo-cego de eritropoietina em altas doses com cerca de 1000 bebês com uso da eritropoietina a partir de 24 horas do nascimento até 32 semanas de idade pós-menstrual na neuroproteção do prematuro não resultou em um risco menor de comprometimento do neurodesenvolvimento grave ou morte aos 2 anos de idade. Vejamos agora a EPO (altas doses) + Hipotermia terapêutica (a hipotermia terapêutica é a única terapia neuroprotetora que melhorou os resultados do neurodesenvolvimento em grandes ensaios envolvendo humanos; porém, até 40% lactentes que receberam esta terapia durante um ensaio clínico morreu ou teve deficiências de longo prazo, incluindo paralisia cerebral e intelectual deficiência. Foram envolvidas 500 crianças (257 receberam eritropoietina e 243 receberam placebo). Os autores detectaram que múltiplas doses altas de eritropoietina administradas com hipotermia terapêutica a recém-nascidos a termo e próximo do termo com encefalopatia hipóxico-isquêmica moderada ou grave não afetou significativamente a incidência de morte ou comprometimento do neurodesenvolvimento aos 2 a 3 anos de idade. E mais: os bebês que receberam eritropoietina foram mais propensos a ter pelo menos um evento adverso grave e tiveram maior número de eventos adversos graves do que aqueles que receberam placebo. Interessante que em alguns países, 13 a 27% dos hospitais pesquisados recentemente estão usando eritropoietina para tratar encefalopatia hipóxico-isquêmica em lactentes, com ou sem hipotermia! ( a falta de benefício observada nesse grande estudo randomizado controlado por placebo põe em dúvida a prática). Dados clínicos de segurança de um ensaio clínico em andamento (EPO em altas doses e hipotermia terapêutica), inesperadamente te mostrado uma maior incidência de anormalidades comportamentais aos 2 anos de idade entre as crianças do grupo eritropoietina do que entre aquelas do grupo placebo.
Hipocapnia nas primeiras horas de vida está associada à lesão cerebral na encefalopatia neonatal moderada a grave
Hypocapnia in early hours of life is associated with brain injury in moderate to severe neonatal encephalopathy. Szakmar E, Munster C, El-Shibiny H, Jermendy A, Inder T, El-Dib M.J Perinatol. 2022 Jul;42(7):892-897. doi: 10.1038/s41372-022-01398-2. Epub 2022 Apr 23.PMID: 35461333
Realizado por Paulo R. Margotto
Nos últimos anos, evidências crescentes sustentam que existe uma associação entre hipocapnia e comprometimento neurológico nessa população. O objetivo primário deste estudo foi avaliar a associação entre hipocapnia (PCO2≤35 mmHg) nas primeiras 24 h e lesão cerebral avaliada por RM pós-reaquecimento em lactentes que receberam HT para encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) com um número significativo de casos leves. Nos pacientes com EHI moderada-grave, foi detectado um aumento de 6% no escore total de lesão cerebral na RM para cada hora extra gasta na faixa hipocápnica no modelo de regressão ajustado. A hipocapnia tem o potencial de exacerbar a lesão cerebral via vasoconstrição cerebral e redução do fluxo sanguíneo cerebral, diminuição do suprimento de oxigênio devido ao desvio para a esquerda da curva da oxihemoglobina e aumento da demanda de O 2 através do aumento da neuro-excitabilidade. A hipocapnia também pode causar fragmentação do DNA no córtex cerebral, peroxidação lipídica da membrana e morte celular por apoptose, como mostrado em modelos animais. Assim, o manejo respiratório cuidadoso e o monitoramento contínuo e não invasivo de CO2 são necessários nessa população de alto risco. Ter em mente que durante a hipotermia, a PaCO2 arterial diminui e o pH aumenta em comparação com a temperatura de 37 °C, quando as medidas são feitas com a temperatura corporal real (assim, a hipotermia-33°C- o pH se elevará a 7,5 e a pCO2 baixará para 34 mmHg)
A disfunção ventricular esquerda persiste na primeira semana após o reaquecimento após hipotermia terapêutica para encefalopatia hipóxico-isquêmica
Left Ventricular Dysfunction Persists in the First Week after Re-Warming following Therapeutic Hypothermia for Hypoxic-Ischaemic Encephalopathy.Yajamanyam PK, Negrine RJS, Rasiah SV, Plana MN, Zamora J, Ewer AK.Neonatology. 2022 Jun 17:1-7. doi: 10.1159/000521694. Online ahead of print.PMID: 35717944 Free article. Artigo Livre!
Realizado por Paulo R. Margotto
A EHI afeta o sistema cardiovascular (SCV) em até 80% dos bebês. Através da Imagem Doppler de ondas de pulso derivado do tecido (pwTDI), os autores avaliaram a função seriada do miocárdio em bebês submetidos à HT para EHI em 20 recém-nascidos ≥36 semanas de gestação recebendo HT nos dias 1-3 e novamente após o reaquecimento. Esses autores demonstraram que a função sistólica e diastólica biventricular é anormal em lactentes após o insulto inicial e o VE (ventrículo esquerdo) pode ser mais gravemente afetado do que o VD (ventrículo direito). É difícil especular se isso se deve ao fato do VE ter maior necessidade metabólica após o nascimento ou devido à sua estrutura Após a conclusão do reaquecimento, a função, sistólica e diastólica do VE, permaneceu anormais nos casos em comparação com os controles. Ser capaz de avaliar e monitorar a função miocárdica com pwTDI, juntamente com avaliações convencionais, poderia ajudar a otimizar o manejo cardiovascular nesse grupo de lactentes.
Acompanhamento do Recém-Nascido Termo após Encefalopatia hipóxico-isquêmica
Follow-up of the term infant after hypoxic–ischemic encephalopathy Follow-up of the term infant after hypoxic–ischemic encephalopathy.Robertson CM, Perlman M.Paediatr Child Health. 2006 May;11(5):278-82.PMID: 19030289 Free PMC article. Artigo Livre!
Apresentação: Lays S. P. Pimentel – Residente em Neonatologia. Coordenação: Carlos Zaconeta.
Objetivos do acompanhamento: detectar comprometimento ou normalidade, manter os pais informados, promover a intervenção precoce e detectar mudanças nos resultados.
Objetivos do artigo: descrever um esquema de acompanhamento para recém-nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) e explicar sua base.
A base depende do diagnóstico preciso da EHI neonatal, sendo necessário para identificar, categorizar e selecionar os pacientes para acompanhamento.
Foi resumida a literatura sobre predição de desfecho nos primeiros dias após o nascimento, o que é necessário para fornecer informações às famílias e individualizar o acompanhamento.
Com base no prognóstico de recém-nascidos adequadamente categorizados, sugere-se um plano de acompanhamento e intervenção precoce.
Administração de Nutrição Parenteral durante a Hipotermia Terapêutica: um estudo observacional em nível populacional usando dados coletados rotineiramente no Banco de Dados Nacional de Pesquisa Neonatal
Administration of parenteral nutrition during therapeutic hypothermia: a population level observational study using routinely collected data held in the National Neonatal Research Database. Gale C, Jeyakumaran D, Longford N, Battersby C, Ojha S, Oughham K, Dorling J.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2021 Nov;106(6):608-613. doi: 10.1136/archdischild-2020-321299. Epub 2021 May 5.PMID: 33952628 Free PMC article. Artigo Livre!
Este é um estudo do Reino Unido de coorte retrospectivo utilizando dados clínicos registrados no banco de dados nacional de pesquisa neonatal, aplicando a metodologia do escore de propensão para formar subgrupos pareados de bebês com encefalopatia hipóxico-isquêmica com características semelhantes que receberam ou não nutrição parenteral (NP) durante hipotermia terapêutica. O emparelhamento de propensão foi usado para formar dois subgrupos de 1240 bebês com características de base semelhantes para análises de comparação ( bebês >36 semanas que receberam hipotermia terapêutica (HT) por 3 dias ou que morreram 3 dias após a HT).Os autores mostraram que a infecção da corrente sanguínea confirmada por cultura e a sobrevivência foram ambas maiores em bebês que receberam NP. A incidência de enterocolite necrosante (ECN) foi semelhante em bebês que receberam NP e aqueles que não receberam. Embora os benefícios da NP nessa população sejam limitadas, um benefício é a melhora do crescimento cerebral, reparo e consequente neurodesenvolvimento (a nutrição suplementar após lesão cerebral mostra-se promissora, embora sejam necessários mais estudos nesse sentido). O uso de NP é relativamente comum em bebês que estão em hipotermia terapêutica e parece estar aumentando (no Reino Unido, 1 de 4 bebês). Nos complementos, quanto á nutrição enteral:o grande temor é o aumento ECN nesses bebês em HT. Os estudos mostram que a nutrição enteral durante a HT tiveram menor tempo de duração da NP, no tempo para receber dieta oral plena, menor hospitalização, SEM AUMENTO DE ECN (sabe-se que a hipotermia é protetora contra a lesão de reperfusão da isquemia intestinal!) e inclusive estudos recentes estão demonstrando benefícios do uso da hipotermia leve (35,5 graus até por 48 horas) no tratamento da ECN. A hipotermia pode modular a inflamação! Mais da metade das Unidades Neonatais pesquisadas iniciam a alimentação enteral durante a TH. A nutrição enteral, principalmente com o leite materno, pode realmente desempenhar um papel benéfico, influenciando a integridade estrutural e funcional do intestino, reduzindo as respostas inflamatórias sistêmicas e promovendo a proliferação da diversidade microbiana intestinal. Dados disponíveis recentes indicam que a introdução incremental de leite, idealmente com leite materno, em neonatos em hipotermia terapêutica parece segura e pode ser benéfica para os resultados medidos até a alta da Unidade Neonatal (menos infecção tardia, maior sobrevida e maiores taxas de aleitamento materno). A falta de fornecimento imediato de nutrientes após eventos hipóxico-isquêmicos pode piorar ainda mais as lesões cerebrais progressivas. Mais tarde, os déficits de nutrientes também podem influenciar a fase terciária da lesão, durante a qual ocorrem a neurogênese e a angiogênese, e que é dependente do suporte trófico ideal. O fornecimento adequado de energia, por via enteral ou parenteral, é crucial durante um período de alta vulnerabilidade cerebral gerada pela falha secundária de energia. Na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF iniciamos NP no 2º dia de vida, após a estabilização de função renal e eletrólitos e Nutrição enteral com leite materno se RN clinicamente estável.
NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL – Compartilhando imagens: Encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) Grave -Sinal das 4 Colunas.
Paulo R. Margotto.
Relatamos um caso grave de EHI grave com discussão, cujo ultrassom craniano com 14 horas de vida mostrou grave lesão nos núcleos da base e tálamo caracterizando o Sinal das 4 Colunas no plano coronal, causada pela moderada ou severa hiperecogenicidade do tálamo e putamen, além de fluxo sanguíneo reverso (IR>1), um sinal de morte encefálica.