Categoria: Distúrbios Cardiológicos

Diagnóstico e Manejo da Hipotensão Neonatal: Vasopressor, Inotrópicos e Lusitrópicos.

Diagnóstico e Manejo da Hipotensão Neonatal: Vasopressor, Inotrópicos e Lusitrópicos.

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Noori Shahab (EUA). 12º Simpósio Internacional do Rio de Janeiro (online) no dia 31/10/2020.

Reproduzido e Pesquisado por Paulo R. Margotto.

Vasopressor, Inotrópicos e Lusitrópicos. A complexidade do tema começa na sua própria definição (há 5!), sendo que a definição mais comum é a pressão arterial média (mmHg) abaixo da idade gestacional (semanas), utilizada por 73% dos neonatologistas. A importância da definição da hipotensão neonatal é (a) devido à perfusão cerebral ter a haver com a autorregulação cerebral (que é deficiente no prematuro expondo-o à isquemia ou hiperperfusão cerebral) (b) o reconhecimento para a progressão do choque neonatal. Assim, há uma clara associação entre hipotensão desfecho ruim do neurodesenvolvimento. Para uma medicina de precisão para decidir o que fazer na hipotensão neonatal devemos avaliar a fisiopatologia subjacente. O grupo de Patrick MacNamara, Weisz e o grupo do Canadá, para o tratamento da hipotensão neonatal, se baseiam no componente da pressão arterial (pressão arterial sistólica é determinada basicamente pelo volume sistólico e a pressão arterial diastólica reflete a resistência vascular. Então isso pode ajudar a avançar numa dimensão em que você pode ter problemas de resistência vascular ou no volume sistólico). Outro conceito que deveríamos considerar e entender é com base no conhecimento de que os vasopressores e inotrópicos que usamos na UTI Neonatal afetam diferentes receptores e assim, o efeito dessa medicação varia.  A maior parte da medicação que usamos tem pressores e efeitos inotrópicos de modo que ambos afetam receptores alfa da vascularização, causando vasoconstrição, mas também atuam no coração (receptores alfa, beta) aumentando o débito cardíaco. A dopamina é a única que atua no receptor dopaminérgico vascular e cardíaco (vamos falar disso mais adiante) e claro, a vasopressina atua no receptor vasopressina 1A no receptor da vascularização, induzindo vasoconstrição. A vasopressina se assemelha à fenilefrina: só tem efeitos vasculares de modo que não tem efeito cardíaco, ou seja, não tem efeito inotrópico. Ao usar essas drogas devemos nos basear na fisiopatologia de cada paciente e analisando o comprometimento cardiovascular, o bebê pode ser classificado em 6 categorias:1) HIPOVOLEMIA (choque séptico em fase inicial, hipotensão resistente a vasopressores): dopamina, epinefrina, norepinefrina e vasopressina 2) DEFICIENTE CONTRATILIDADE (com ênfase na asfixia) dobutamina devido à disfunção miocárdica, devendo ser evitado o excesso de bolus de fluido 3) PÓS-CARGA ELEVADA (bebê com má-adaptação após o nascimento cm diminuição também da contratilidade): dobutamina, milrinona 4) HIPOVOLEMIA (perda hídrica insensível, perda de sangue, ligadura precoce do cordão, DISFUNÇÃO VENTRICULAR DIREITA e nesse caso, a vasopressina pode ser considerada, principalmente na hipertensão pulmonar resistente a vasopressores 5) DISFUNÇÃO DIASTÓLICA (com destaque na miocardiopatia hipertrófica): esses bebês podem responder à vasopressina, com melhora da pressão arterial sistólica e diastólica em 2 horas (monitorar o sódio sérico- risco de hiponatremia com a vasopressina) 6) SHUNT E ARRTIMIA (persistência do canal arterial, malformação atrioventricular, taquicardia supraventricular). Na melhora da avaliação, temos a ecocadiografia funcional (é possível refutar ou confirmar o diagnóstico, selecionar o medicamento apropriado, considerando a fisiopatologia subjacente, possibilitando avaliar a resposta ao tratamento e usar também para titular a medicação) e a Near infrared spectroscopy- NIRS (dá informações sobre o fluxo sanguíneo cerebral; se a saturação abaixo de 50% por mais de 10% do tempo associou-se a um pior desfecho do neurodesenvolvimento; saturação abaixo de 55% ou menor do que 1,5 desvio padrão estava associado com pior desfecho após 24 meses: para cada 1% do tempo gasto  abaixo do limiar houve um aumento de 2% na chance de resultado cognitivo adverso ou morte). Portanto, a pressão arterial é importante, mas é um imperfeito marcador da função circulatória. Devido aos desafios em conduzir estudos randomizados e controlados, o manejo da hipotensão e do comprometimento circulatório permanece controverso. No manejo hemodinâmico desses pacientes críticos requer o conhecimento do desenvolvimento fisiológico, hemodinâmico e a farmacocinética e farmacodinâmica das medicações cardiovasculares. Noori incentiva a todos terem um entendimento básico da ecocardiografia porque  é isso que vai fazer a diferença.

 

 

Tratamento da hipertensão Pulmonar Neonatal Refratária (Hérnia Diafragmática e Displasia broncopulmonar)

Tratamento da hipertensão Pulmonar Neonatal Refratária (Hérnia Diafragmática e Displasia broncopulmonar)

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Judy Aschner (EUA). Professora de Pediatria, Chefe do Serviço Joseph M. Sanzai Chldren´s Hackensack University Medical Center. 12º Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, online, 31 de outubro de 2020. Reproduzido e Pesquisado por Paulo R. Margotto. Ultrassonografista Neonatal da UTI Neonatal do Hospital Santa Lúcia e da Maternidade Brasília/SES/DF.

É abordada a categoria de hipertensão pulmonar (progressiva e crônica) que apresenta uma vasculatura estruturalmente anormal, seja pré-natal (hérnia diafragmática congênita-HDC) ou pós-natal (displasia broncopulmonar-DBP), com apresentação e dois casos representativos de cada situação. Na primeira situação (hérnia diafragmática) quanto à resposta ao iNO (óxido nítrico inalado), os achados  ecocadiográficos são essenciais: se você estiver com um RN com hipertensão pulmonar com shunt D-E em ambos os níveis atrial e canal arterial sugere resposta favorável ao iNO. No entanto a presença de disfunção do VE (ventrículo esquerdo), shunt ductal D-E e acompanhando de insuficiência mitral e shunt E-D atrial, indica que você não está só lidando com o RN com hipertensão arterial pulmonar, mas também hipertensão venosa pulmonar. O uso do iNO nessa situação pode até piorar o seu quadro, pois o iNO poderá exarcebar essa  hipertensão arterial esquerda e venosa pulmonar  e contribuir com a hemorragia pulmonar. Portanto, A ecocardiografia e shunt a nível atrial vai lhe ajudar a selecionar aqueles bebês que podem realmente se beneficiar com o iNO. É importante saber que maioria das crianças com hérnia diafragmática congênita tem hipoplasia do VE com deficiente enchimento E disfunção como esse bebê. Assim a resposta ao iNO depende da função do VE. Ao nascer um bebê com HDC esse deve ser submetido a uma ecocardiografia na primeira hora de vida. Quanto à terapia de volume: a hipotensão é comum nesses bebês e há muitas causas além da hipovolemia. Devemos ser muitos cautelosos ao usarmos volume em um RN com HDC ou qualquer outro caso com disfunção do VE. Lembrar que a insuficiência adrenal é muito comum e pode complicar o quadro da HDC e diminuir a resposta às catecolaminas. Se cortisol baixo, iniciar hidrocortisona. Nos bebês com HDC com hipotensão refratária, a vasopressina parece que melhora a hemodinâmica sistêmica e a troca gasosa sem nenhum efeito adverso sobre a resistência vascular pulmonar e na hipertensão pulmonar. Quanto à milrinona: droga com propriedades inotrópicas (melhora a função sistólica), lusitrópicas (melhora a função diastólica) e efeito vasodilatador pulmonar direto e não aumenta o consumo de oxigênio pelo miocárdio. Quanto à hipertensão pulmonar tardia nesses bebes (pode persistir por semanas ou meses) e terapia vasodilatadora pulmonar (sildenafil e o prostanóides, como o treprostinil) tem um papel crítico no seu manuseio. Usando exames de eco cardíacos seriados, as estimativas da pressão da artéria pulmonar podem ser usadas para prever o resultado clínico. Assim, a HDC é uma doença cardíaca e pulmonar e o tratamento medicamentoso é mais importante que o momento do reparo. Crianças mais graves tendem a ter hipertensão pulmonar crônica. Na segunda situação (DBP): devem ser submetidos à ecocadiografia aqueles que estão em suporte ventilatório no 7º dia de vida (se hipertensão pulmonar aumenta o risco de DBP), que apresentam episódios recorrentes de hipoxemia, aqueles com DBP moderada a severa. O iNO tem sido usado nesses bebês (tem efeito vasodilatador e efeito angiogênico [aumenta a vascularização]), NO ENTANTO, não devendo ser usado para prevenir a DBP e tem sido usado no tratamento de crises de hipertensão pulmonar. A melhor estratégia ventilatória nesses bebês com DBP é usar maior volume corrente, maior tempo inspiratório com uma frequência menor. Isso vai melhorar a distribuição dos gases e melhorar a gasometria e não vai levar a uma sobredistensão regional. Havendo suspeita de edema pulmonar, pensar em estenose da veia pulmonar (menos 50% sobrevive aos 2 anos!).

Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP) do Recém-Nascido

Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP) do Recém-Nascido

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Apresentação: Antônio Batista de Freitas Neto. R3 Medicina Intensiva Pediátrica – HMIB/SES/DF. Coordenação: Carlos Alberto Zaconeta.

  • A hipertensão pulmonar (HP) se caracteriza quando o ventrículo direito (VD) não consegue superar a alta resistência vascular pulmonar (RVP): o canal arterial (shunt D-E) de certa forma protege e alivia o VD. Em situações de alta RVP: o VD não consegue bombear o sangue e ocorre shunt D-E pelo forame oval, detectado pela ecocardiografia (não detectado pela diferença de saturação pré e pós-ductal).
  • A HP ocorre devido à inabilidade do VD de bombear sangue contra esta alta resistência pulmonar levando ao shunt através do forame oval e do canal arterial, o que caracteriza a síndrome.
  • O entendimento deste conceito é muito importante, pois não somente a elevação da resistência vascular pulmonar, mas também a habilidade do ventrículo direito em vencer essa resistência, são fatores determinantes na hipertensão pulmonar neonatal. Nestas condições, terapias voltadas ao aumento da contratilidade do ventrículo direito levam à melhora da oxigenação (diminuição do shunt).
  • O agente ideal para o tratamento da hipertensão pulmonar persistente (HPP) deveria primariamente reduzir a resistência vascular pulmonar e a pós-carga ventricular direita, minimizando o shunt extrapulmonar e intrapulmonar, além de melhorar o débito cardíaco e a perfusão aos órgãos vitais, sem aumentar a demanda de oxigênio ao miocárdio.O iNO é o agente de escolha devido aos seus efeitos seletivos na vasculatura pulmonar. No entanto, mais que 30%-40% dos RN não respondem ao iNO, necessitando de tratamento alternativo.
  • Tradicionalmente, os médicos são relutantes em tratar HPP com agentes redutores da pós-carga devido à preocupação com a hipotensão sistêmica e o desejo de manter a pressão arterial (PA) acima da pressão arterial normal, na tentativa de reverter o shunt ductal.
  • Esta abordagem não focaliza o distúrbio fisiológico primário do leito vascular pulmonar levando ao aumento da pós-carga ventricular direita, o que pode resultar em prejuízo por várias razões.
  • A hipertensão pulmonar pode ser tão severa que a tentativa de excedê-la pode exigir altas doses de vasopressores. Agentes usados para este fim, como dopamina e epinefrina causam tanto vasoconstricção sistêmica como pulmonar, podendo assim exacerbar a hipertensão pulmonar. Segundo, estes agentes induzem a taquicardia e alteram o equilíbrio do metabolismo celular, em particular do miocárdio, aumentando a demanda de O2 com risco potencial aumentado de apoptose e necrose das células do miocárdio. Finalmente, em alguns pacientes, o ductus pode não estar patente.
  • Torna-se importante, portanto, o conhecimento da hemodinâmica cardiopulmonar, quanto ao uso de milrinona e sildenafil, consideradas excelentes drogas inotrópicas.
Arritmias cardíacas/ Insuficiência cardíaca congestiva/ Cardiopatias congênitas

Arritmias cardíacas/ Insuficiência cardíaca congestiva/ Cardiopatias congênitas

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Elysio Moraes Garcia.

Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Editado por Paulo R. Margotto, 4a Edição, Brasília, 2020, no Prelo.

O coração do recém-nascido apresenta algumas peculiaridades anátomo-fisiológicas, que diferem do coração da criança maior, cujo conhecimento é útil para a compreensão das alterações cardíacas que podem ocorrer nesta fase da vida.  Tentaremos sumarizar estes conceitos enfocando o essencial para o entendimento do presente capítulo.

Malformações cardiovasculares em crianças de mães diabéticas: um estudo de caso – controle retrospectivo

Malformações cardiovasculares em crianças de mães diabéticas: um estudo de caso – controle retrospectivo

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Cardiovascular Malformations in Infants of Diabetic Mothers: A Retrospective Case-Control Study.Akbariasbagh P, Shariat M, Akbariasbagh N, Ebrahim B.Acta Med Iran. 2017 Feb;55(2):103-108.PMID: 28282706 Free article. Artigo Livre!

Apresentação: Gabriela Rabelo Cunha. R4 – Medicina Intensiva Pediátrica do Hospital Materno Infantil de Brasília.Coordenação: Nathalia Bardal.Revisão: Paulo R. Margotto.

  • A prevalência de anomalias cardiovasculares para todos os tipos de malformações em bebês nascidos de mães diabéticas foi de 42,8% e a incidência de outras doenças, como defeito do septo ventricular, defeito do septo atrial, deslocamento de grandes vasos mediastinais e atresia de válvula foi estimada em 11,4%. Interessante que 19% não apresentaram nenhum sintoma, enfatizando a importância do acompanhamento desses recém-nascidos. Nos complementos, informações recentes mostram que mais de 50% destas malformações afetam o sistema nervoso central (OR= 1.55, 95%, IC: 1.13–2.13- 10x mais para holoprosencefalia!) e o cardiovascular (OR= 2.20, 95%, IC: 1.88–2.58) principalmente se diabetes preexistente (200 vezes ais de ocorrência de síndrome de regressão caudal!). O diabetes mellitus gestacional pode constituir uma possível diabetes mellitus  tipo 2 apenas diagnosticada durante a gravidez. A hiperglicemia e a causa da dismorfogênese (repercussões nas fases iniciais da cardiogênese). Como o controle glicêmico antes da gravidez está associado a um risco reduzido de defeitos congênitos, o cuidado contínuo de qualidade para pessoas com diabetes é uma oportunidade importante de prevenção
Primeiros passos na compreensão do impacto da asfixia perinatal no sistema cardiovascular

Primeiros passos na compreensão do impacto da asfixia perinatal no sistema cardiovascular

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Getting an Early Start in Understanding Perinatal Asphyxia Impact on the Cardiovascular System. Popescu MR, Panaitescu AM, Pavel B, Zagrean L, Peltecu G, Zagrean AM.Front Pediatr. 2020 Feb 26;8:68. doi: 10.3389/fped.2020.00068. eCollection 2020.PMID: 32175294 Free PMC article. Review. Artigo Livre!

Apresentação: Tatiane M. Barcelos (R4 em Neonatologia/HMIBSES/DF). Coordenação: Carlos Alberto Zaconeta. Revisão: Paulo R. Margotto

A asfixia perinatal  atua principalmente no tecido nervoso, mas também no coração, por hipóxia e subsequente lesão de isquemia-reperfusão. O desenvolvimento do miocárdio no nascimento ainda é incompleto e não pode responder adequadamente a esta agressão. Disfunção cardíaca, incluindo baixo débito ventricular, bradicardia e hipertensão pulmonar, complica o estado circulatório já comprometido do recém-nascido com asfixia perinatal. troponina I é um marcador precoce  da asfixia perinatal severa e mortalidade.  A vida média da Troponina I é ~2horas e os níveis séricos deste marcado nos pacientes com lesão cardíaca hipóxica permanece aumentados por 7-10 dias. Pacientes com encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) estágios 2 ou 3  apresentaram níveis mais elevados de troponina I e suporte inotrópico por mais tempo em relação aqueles com EHI estágio 1, o que não ocorre com a CK-MB (não é útil para identificar RN com isquemia hipóxica).

Cuidados no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca Neonatal

Cuidados no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca Neonatal

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Ana Carolina Kozak. Jorge Yussef Afiune.

A terapia intensiva cardíaca neonatal evoluiu muito nos últimos anos com a melhoria das técnicas cirúrgicas, aprimoramento dos cuidados com a circulação extracorpórea (CEC) e maior especialização dos profissionais que trabalham nas unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN). Contamos com o diagnóstico mais precoce, muitas vezes realizado através da ecocardiografia fetal e o rápido reconhecimento da gravidade do bebê ainda em sala de parto.

Estima-se que a cada 1000 recém-nascidos vivos, teremos de 2 a 4 bebês com cardiopatia congênita grave. Estes bebês necessitarão de abordagem ainda no período neonatal. Faz-se então a necessidade de especialização da equipe multidisciplinar para prestar os cuidados a esse paciente, tanto em uma unidade de terapia intensiva cardiológica como na UTIN. O período perioperatório exigirá uma equipe multi- profissional integrada envolvendo o neonatologista, cardiologista pediátrico, cirurgião cardíaco pediátrico, anestesista, perfusionista, enfermeiro, fisioterapeuta, nutricionista, psicólogo, etc. Outro importante componente desse “time” ‘é a família do bebê, a qual deve ser acolhida pela equipe e ter sua participação garantida nos cuidados do recém-nascido e nas decisões principais.

A equipe deve estar ciente que o neonato com cardiopatia congênita necessita de monitoração especializada, espaço físico adequado para procedimentos e realização de exames de imagem, disponibilidade rápida de medicações e que todos os profissionais envolvidos nos cuidados tenham conhecimento fisiopatológico em relação às principais cardiopatias neonatais, o que torna necessário um programa de treinamento contínuo dos profissionais envolvidos no cuidado do RN com cardiopatia.

A maioria das cardiopatias que se apresentam no período neonatal necessitará de uma cirurgia cardíaca ou de um cateterismo intervencionista ainda no período neonatal. Muitos dos princípios utilizados nos cuidados intensivos desses bebês são utilizados tanto no período pré-operatório quanto no pós-operatório e serão discutidos nesse capítulo.

Live do Hospital Anchieta: O Cérebro do Recém-Nascido com Cardiopatia Congênita Crítica

Live do Hospital Anchieta: O Cérebro do Recém-Nascido com Cardiopatia Congênita Crítica

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Paulo R. Margotto

Observamos que as lesões nesses recém-nascidos a termo cardíacos tinham imagens parecidas com a lesão da substância branca dos recém-nascidos prematuros.. O que vemos aqui é a ponta do iceberg, o topo, é um sinal de que há uma anomalia no desenvolvimento do cérebro (Donna Ferriero, 2019)

Uso do Paracetamol (ou Acetaminofeno) em Recém-Nascidos: benefício e efeitos hemodinâmicos colaterais

Uso do Paracetamol (ou Acetaminofeno) em Recém-Nascidos: benefício e efeitos hemodinâmicos colaterais

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Live do XXVII Encontro Internacional de Neonatologia da Santa Casa de São Paulo 923/5/2020) com o Dr. Jaques Belik (Canadá).

Realizado por Paulo R. Margotto.

A partir de uma enquete inicial, constatou-se que a maior parte dos neonatologistas não usa o paracetamol para o tratamento da dor e sim a novalgina. Em torno de 77% dos neonatologistas não relataram alterações na pressão arterial. Aqui no Brasil, o Paracetamol tem sido mais usado na neonatologia para o tratamento da persistência do canal arterial. A novalgina tem efeito analgésico semelhante ao Paracetamol, porém esse tem menor efeito na febre e não tem efeito anti-inflamatório. O Paracetamol atua inibindo a atividade das peroxidases das prostaglandinas. O mecanismo da toxicidade do paracetamol está ligado à formação do composto NAPQI (quando esse se combina com a glutationa endógena, é eliminado por via renal sem levar a efeitos tóxicos). A menor toxicidade hepática do Paracetamol no recém-nascido (RN) provavelmente deva-se ao aumento da capacidade do fígado e do recém-nascido de sintetizar glutationa. Se toxicidade, o antídoto é a N-acetilcisteína (a L-cisteína é um precursor da glutationa). Quanto aos efeitos hemodinâmicos do paracetamol: em adulto e crianças  causa vasodilatação com queda da pressão arterial, assim como em crianças gravemente doentes com doença cardíaca subjacente. A dipirona causa 3,5 vezes mais hipotensão arterial. Quanto aos efeitos vasculares do Paracetamol no recém-nascido (estudo em animais): vasoconstrição arterial pulmonar e sistêmica principalmente no sexo feminino. Tanto em adultos como crianças, o paracetamol induz vasodilatação, ou seja, HIPOTENSÃO! Mecanismo: o paracetamol leva a formação de NAPQI a nível também vascular, não somente em nível de rim e fígado como vimos. Esse é convertido em superóxido que combina com o óxido nítrico, formando o peroxinitrito levando o efeito vasomotor dependente da idade. Assim, evitar o uso indiscriminado do paracetamol como analgésico devido aos efeitos vasculares sistêmicos e pulmonares. Nos complementos, um Linha de Tempo (de 8 anos) do uso do Paracetamol na Neonatologia, pioneiramente usado na UTI Neonatal do HMIB no fechamento do canal arterial (2012-2020)