Categoria: Distúrbios Gastrintestinais

Baixa tecnologia, hipotermia moderada controlada para tratamento de enterocolite necrosante: uma iniciativa para melhorar os cuidados de saúde para neonatos prematuros

Baixa tecnologia, hipotermia moderada controlada para tratamento de enterocolite necrosante: uma iniciativa para melhorar os cuidados de saúde para neonatos prematuros

pptx ECN_Hipotermia_moderada_2021
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Low technology, mild controlled hypothermia for necrotizing enterocolitis treatment: an initiative to improve healthcare to preterm neonates.Gonçalves-Ferri WA, Ferreira CHF, Couto LCA, Souza TR, de Castro Peres T, Carmona F, Aragon DC, Crott G, Mussi-Pinhata MM, Junior JSC, Roosch A, Neto LS.Eur J Pediatr. 2021 Apr 24. doi: 10.1007/s00431-021-04014-1. Online ahead of print.PMID: 33895856.

Resumido por Paulo R. Margotto

Nessa experiência , baixa tecnologia, hipotermia controlada leve (35,5 graus até por 48 horas) é viável e não está relacionada a efeitos adversos em recém-nascidos de muito baixo peso com enterocolite necosanTe (NEC)estágio II / III de Bell modificado, e melhores resultados principais:

O grupo hipotermia necessitou de menos cirurgia (aRR 0,40; IC 95% 0,19-0,85), apresentou menos perfuração intestinal (aRR 0,39; IC 95% 0,18; 0,83), teve menor duração da nutrição parenteral (aHR 5,28; IC 95% 1,88- 14,89), não precisou de ressecção intestinal extensa (0 vs 15,7%), e não apresentou nenhuma morte (0 vs 31,6%).

-O próximo passo nesse  grupo de pesquisa é um estudo  prospectivo de hipotermia controlada leve em NEC

Preditores radiográficos determinados com objetivo de ferramenta de avaliação para pacientes neonatais com enterocolite necrosante

Preditores radiográficos determinados com objetivo de ferramenta de avaliação para pacientes neonatais com enterocolite necrosante

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Radiographic predictors determined with an objective assessment tool for neonatal patients with necrotizing enterocolitis.Fattori Alves AF, Menegatti Pavan AL, Giacomini G, Quini CC, Marrone Ribeiro S, Garcia Marquez R, Bentlin MR, Petean Trindade A, de Arruda Miranda JR, Rodrigues de Pina D.J Pediatr (Rio J). 2019 Nov-Dec;95(6):674-681. doi: 10.1016/j.jped.2018.05.017. Epub 2018 Jul 3.PMID: 31679612 Free article. Em Português: Preditores radiográficos determinados com uso de ferramenta …

Apresentação: Larissa Dutra – R3 em Neonatologia do HMIB/SES/DF. Coordenação: Miza Vidigal.

A ferramenta desenvolvida pode detectar diferenças nos achados radiográficos do aumento da espessura da parede intestinal e pneumatose intestinal  de difícil diagnóstico, demonstra seu potencial na rotina clínica. A ferramenta desenvolvida no presente estudo pode ajudar os médicos a investigar alças intestinais suspeitas e melhorar consideravelmente o diagnóstico e as decisões clínicas.

NUTRIÇÃO, MULTIOMICS E O EIXO INTESTINO-CÉREBRO NO PREMATURO

NUTRIÇÃO, MULTIOMICS E O EIXO INTESTINO-CÉREBRO NO PREMATURO

doc Nutric-Intest_Cereb_2021
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Josef Neu (EUA). XVIII Encontro Internacional de Neonatologia da Santa Casa de São Paulo, 19/6/2021.

Realizado por Paulo R. Margotto

 

A Conferência é iniciada citando como nutrir um bebê de 24 semanas: como quase não tem estoques lipídicos, também não tem reservas energéticas e se não oferecer energia, essa será obtida através da massa muscular (proteólise), entrando num estado catabólico (intraútero, esse feto  recebe continuamente glicose, proteina [4g/kg/dia] e lipídio [3g/kg/dia]. O crescimento do cérebro nesse período é intenso e se não nutrir esses bebes  as conseqüência se refletirão no deficiente neurodesenvolvimento e paralisia cerebral. Se em nutrição enteral necessita de 120 cal/kg e 4 g/k/g/dia de proteína. Em 2009 escreveu um Editorial: “É hora de parar de matar bebês prematuros de fome?” A nutrição enteral desempenha importante papel na junção de oclusão das células na superfície intestinal e sem a nutrição enteral, essas junções se abrem você e você obterá algo chamado “intestino permeável” que  permite que micróbios e antígenos entrem nesse subepitélio altamente imunorreativo e que induz uma resposta inflamatória e também trás certos  metabólitos que podem afetar a barreira hematoencefálica. O vazamento do trato gastrintestinal  pode afetar todos os sistemas de órgãos do corpo, incluindo o cérebro, por não alimentar totalmente o bebê e induzir essa resposta inflamatória. É possível um maior amento na taxa de alimentação (18mlkg para 30ml/kg) sem diferença na enterocolite necrosante. A seguir o Prof. Josef Neu aborda sobre Iniciativa de Medicina de Precisão (abordagem emergente para  a prevenção e tratamento de doenças  que leva em conta as variações individuais das pessoas no ambiente de genes e estilo de vida). A medicina de ontem  era baseada na intuição e  em sintomas, e hoje,  temos a  medicina baseada em evidências e padrões. No futuro: será medicina baseada em algoritmos e precisão. Estamos começando a descobrir que o meio ambiente   também desempenha um papel importante e temos algo chamado um segundo GENOMA isto é o  MICROBIOMA que parece ser um elo perdido entre os genes, ambiente e doença. Estamos começando a reconhecer que o elo que faltava entre os genes, o ambiente e as doenças, pelo menos parte dele, pode residir em nossos micróbios. Temos que reconhecer o que esses micróbios realmente fazem (sais biliares:vem de  ácidos biliares; o micróbios pegam esses ácidos  biliares e os transformam em sais biliares).Através dos seus metabólitos podemos encontrar biomarcadores desses que ser usados para diagnosticar, monitorar e estadiar uma doença bem como monitorar a terapia e a progressão da doença. Existem importantes mecanismos de sinalização intestinal para o Sistema Nervoso Central como os ácidos graxos de cadeia curta se baixos promovem junções abertas entre as células intestinais promovendo vazamentos intestinais com citado e podemos usá-los como marcadores metabólicos capazes de prevê doenças; aminoácidos, como o Triptofano (produto do metabolismo microbiano), importante na interface do eixo microbioma-intestino-cérebro; produção do metabólito ácido gama-aminobutírico e esse é considerado um neurotransmissor inibitório porque bloqueia  ou inibe certos sinais cerebrais) Ou seja:  estamos começando a reconhecer que os micróbios do trato gastrintestinal tem efeito sobre todos eles metabólitos os  fatores que podem afetar os metabólitos são  nutrição, drogas, estilo de vida, doenças, meio ambiente, idade. Quanto ao ANTIBIÓTICO e o NEURODESENVOLVIMENTO: quase todo bebê que nasce com menos de 33 semanas de gestação recebe um curso de pelo menos alguns dias de antibiótico logo após o nascimento e isso faz bem? Os antibióticos podem perturbar essa comunidade microbiana equilibrada, onde você obtém uma diminuição da diversidade de espécies, alteração do sinal do receptor toll-like e desrregulação imunológica. Sabemos e agora que apenas dois dias de antibióticos podem realmente ter efeitos de longo prazo no microbioma, mas realmente não estamos totalmente cientes de quais são exatamente esses efeitos. Estudo realizado por Josef Neu mostrou diminuição dos níveis de alguns dos neurotransmissores no grupo de antibióticos e a preocupação que temos é para a função normal desses neurotransmissores e potenciais efeitos sistêmicos de transmissores como serotonina e GABA. Os estudos nesse sentido prosseguem. Quanto ao LEITE HUMANO: o ideal é o da própria (leite materno contem 105-6 bactérias/ml! Estas são destruídas pelo processo de pasteurização!). No entanto, é possível personalizar o leite de doadora usando pequenas quantidades do leite da própria mãe do bebê! O desenvolvimento de micróbio que se pareciam muito com o leite original materno do bebê no leite doado e também olhamos para o perfil metabolômico e descobrimos que esse perfil também começou a ficar parecido cada vez mais com o leite da própria mãe do bebê.

ENTEROCOLITE NECROSANTE – CASO CLÍNICO (Risco de enterocolite necrosante após transfusão de hemácias em bebês de muito baixo peso ao nascer)

ENTEROCOLITE NECROSANTE – CASO CLÍNICO (Risco de enterocolite necrosante após transfusão de hemácias em bebês de muito baixo peso ao nascer)

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Risk of Necrotizing Enterocolitis Following Packed Red Blood Cell Transfusion in Very Low Birth Weight Infants. Janjindamai W, Prapruettrong A, Thatrimontrichai A, Dissaneevate S, Maneenil G, Geater A.Indian J Pediatr. 2019 Apr;86(4):347-353. doi: 10.1007/s12098-019-02887-7. Epub 2019 Feb 21.PMID: 30790187. Artigo Livre!

Apresentação: João Paulo (UTI Pediátrica do HMIB/SES/DF. Coordenação: Miza Vidigal. Revisão: Paulo R. Margotto

Nesse estudo, 233 bebês RECEBERAM transfusão de hemácias / 211 bebês NÃO. Após controlar os fatores de confusão (idade gestacional, uso de bloqueadores H2, esteróide pré-natal, hipotensão, pneumonia) o presente estudo não mostrou evidência de qualquer associação entre ECN e Transfusão de hemácias, eliminando-se a evidência de que ECN esteja relacionada à transfusão prévia em 2 dias (TANEC: enterocolite necrosante associada à transfusão) ou a qualquer momento (menor ou igual há 2 dias e nem maior que 8 dias após a transfusão) nos recém-nascidos de muito baixo peso. Quanto à dieta, suspendemos DURANTE a transfusão (dieta durante a transfusão pode aumentar o risco de isquemia mesentérica e o desenvolvimento de ECN associada á transfusão) enquanto não tenhamos os resultados definitivos do estudo Withholding Enteral Feeds Around Transfusion – WHEAT, atualmente em curso

Apneia nos neonatos prematuros: qual é o papel do refluxo gastroesofágico: Uma revisão sistemática

Apneia nos neonatos prematuros: qual é o papel do refluxo gastroesofágico: Uma revisão sistemática

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Apnea in preterm neonates: what’s the role of gastroesophageal reflux? A systematic review.Quitadamo P, Giorgio V, Zenzeri L, Baldassarre M, Cresi F, Borrelli O, Salvatore S.Dig Liver Dis. 2020 Jul;52(7):723-729. doi: 10.1016/j.dld.2020.03.032. Epub 2020 May 15.PMID: 32423847 Review.

Apresentação: Marta David  Rocha de Moura/Paulo R. Margotto.

O QUE ESSE ESTUDO ADICIONA

As evidências atuais sobre o papel da RGE no aparecimento de apneias em neonatos prematuros são precárias e controversas.

  • De acordo com os dados disponíveis, não deve ser iniciado um tratamento empírico com medicamentos anti-refluxo em neonatos prematuros com apneia.
  • Em um subgrupo de neonatos prematuros, os episódios de apneia estão significativamente ligados ao RGE, mas ainda é impossível definir se isso acontece por acaso ou por causa de uma relação causal.
    Os médicos devem tentar identificar esses neonatos por meio de MII-pH combinado e polissonografia ou monitoramento cardiorrespiratório.
  • Na opinião dos autores, futuros ensaios multicêntricos com grandes séries de neonatos são necessários para esclarecer a relação entre apneia da emauridade e RGE.
Achados radiológicos associados ao óbito de recém-nascidos com enterocolite necrosante

Achados radiológicos associados ao óbito de recém-nascidos com enterocolite necrosante

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Achados radiológicos associados ao óbito de recém-nascidos … (Artigo Integral!).

Isabela Gusson Galdino dos Santos, Maria Aparecida Mezzacappa, Beatriz Regina Alvares.

Radiol Bras. 2018 Mai/Jun;51(3):166–171.

Ainda que longos períodos de ventilação mecânica até o aparecimento da pneumatose intestinal tenham representado um fator de risco clínico para o óbito, a pneumatose extensa, o pneumoperitônio e a presença de ar no sistema porta compuseram o melhor conjunto de fatores associados a esse desfecho. Tal associação corrobora a importância da radiologia convencional no diagnóstico e acompanhamento da enterocolite necrosante em recém-nascidos.

Uma pequena viagem de 2006 a 2020 com o tema Refluxo Gastroesofágico e Apneia! Embarquem! AGORA!

Uma pequena viagem de 2006 a 2020 com o tema Refluxo Gastroesofágico e Apneia! Embarquem! AGORA!

ppt Refluxo_Apneia_2006-2020
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Paulo . Margotto.

Realizamos  uma ligeira revisão sobre o tema de 2006 a 2020, com a Apresentação do Dr. Josef Neu, no 110 Simpósio Internacional de Neonatologia no Rio de Janeiro em junho de 2018.  Existe um amplo consenso de que o refluxo gastroesofágico (RGE) é desencadeado por relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior, enquanto a apneia, a bradicardia e a dessaturação resultante são desencadeadas pelo controle respiratório imaturo. É possível que, ocasionalmente, esta última seja uma resposta protetora para evitar que o refluxo entre na via aérea. A apneia, como uma resposta protetora, pode compreender o fechamento reflexo das cordas vocais, resultando em apneia obstrutiva, cessação central da produção neural respiratória ou características de ambos (apneia mista).  Há pouca dúvida de que o refluxo atingindo a laringe ou a faringe pode desencadear apneia, no entanto, os casos de refluxo que chegam a orofaringe são muitos baixos (em torno de 3-3,5%). E para criar mais polêmica, a apneia é que pode ocasionar o RGE (a depressão respiratória, induzida por hipoxia, pode diminuir o tônus do esfíncter esofágico inferior, predispondo ao refluxo). Utilizando técnicas mais refinadas para o diagnóstico do RGE, comprovou que menos de 3% dos eventos cardiorrespiratorios ocorrem após um evento de RGE e este não se associa ao aumento da duração ou gravidade do evento cardiorrespiratório. A grande maioria dos neonatologistas fazem o diagnóstico de RGE devido a presença de apneia, dessaturação, bradicardia e intolerância alimenta. A farmacoterapia para o RGE pode aumentar a morbidade sem evidências claras de eficácia. No entanto, 67% dos neonatologistas entrevistados relataram o uso de medicamento para tratar a apnéia dos prematuros e a maioria (74%) iniciam a terapia empiricamente. Entre os medicamentos, os  supressores de ácidos e os procinéticos são os mais usados. Esses medicamentos podem AUMENTAR os eventos associados ao RGE! Não se deve apoiar medicamentos anti-refluxo na apnéia da prematuridade! Estas medicações supressores de ácidos aumentam significativamente o risco de enterocolite necrosante (6,6x mais!), aumento do risco de sepse (5,5 vezes mais e morte, aumento da gastrina sérica com risco de estenose hipertrófica e alteração da digestão como resultado da diminuição da atividade de lipases dependentes de ácido. A acidez gástrica pode se um mecanismo protetor contra a colonização respiratória e gastrintestinal com patógenos nosocomiais e subsequente bacteremia. Considere a posição prona do lado esquerdo (reduz significativamente o RGE (devido a configuração anatômica do estômago e junção gastroesofágica, menor exposição ao ácido esofágico e maiores relaxamentos esofágicos inferiores). Não há vantagem do uso de bebê conforto, pois aumenta a frequência do RGE. Uso de espessante do leite: não há estudos que evidenciem que aumentando a consistência da dieta diminua o RGE, inclusive pode aumentar o risco de enterocolite necrosante tardia. Finalizando, a mensagem: a campanha “Escolhendo com Sabedoria” (Programa Choosing Wisely) colocou o uso rotineiro de medicamentos anti-refluxo para RGE em prematuros no topo de sua lista de práticas na medicina a ser evitada. Se usar a terapia essa deve ser continuada apenas com benefício claro, monitorado de perto e tentativa de descontinuação porque as mudanças maturacionais podem tornar a farmacoterapia desnecessária. lembrem-se: quanto mais prematuro for o recém-nascido (RN) mais apneia ele apresenta, maior imaturidade do trato gastrintestinal e conseqüentemente mais refluxo gastroesofageano (RGE). As evidências atuais sobre o papel da RGE no aparecimento de apneias em prematuros são precárias e controversas. No entanto, são necessários  futuros ensaios multicêntricos com grandes séries de neonatos para esclarecer a relação entre APNEIA DA PREMATURIDADE  e RGE

Doença do Refluxo Gastroesofágico – 2020

Doença do Refluxo Gastroesofágico – 2020

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Cristina Targa Ferreira, Elisa de Carvalho.

Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Editado por Paulo R. Margotto, 4ª Edição, Brasília, 2020, no Prelo.

 

O refluxo gastroesofágico (RGE) consiste na passagem do conteúdo gástrico para o esôfago, com ou sem exteriorização em forma de regurgitação e/ou vômito.É um evento fisiológico normal que ocorre em todos os indivíduos, principalmente em lactentes, nos quais resolve espontaneamente até os dois anos de idade, na maioria dos casos. Pode ser um processo considerado normal, fisiológico, que ocorre várias vezes ao dia em lactentes, crianças, adolescentes e adultos, quando não ocasiona sintomas.

Os pais muitas vezes procuram seu pediatra, pois a maioria dos lactentes regurgita nos primeiros meses de vida, sem que isso signifique que eles sejam portadores da  doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).  O refluxo fisiológico do lactente raramente inicia antes de 1 semana de vida ou após os 6 meses. Por outro lado, pode também representar uma doença (DRGE), quando causa sintomas ou complicações, que se associam à morbidade e alterações da qualidade de vida do paciente.

Efeito da aspiração e avaliação de resíduos gástricos no nível de inflamação intestinal, sangramento e peptídeo gastrointestinal

Efeito da aspiração e avaliação de resíduos gástricos no nível de inflamação intestinal, sangramento e peptídeo gastrointestinal

pptx Avaliac_Resid_Gastr_Inflamac_2020
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Effect of Aspiration and Evaluation of Gastric Residuals on Intestinal Inflammation, Bleeding, and Gastrointestinal Peptide Level.Parker LA, Weaver M, Murgas Torrazza RJ, Shuster J, Li N, Krueger C, Neu J.J Pediatr. 2020 Feb;217:165-171.e2. doi: 10.1016/j.jpeds.2019.10.036. Epub 2019 Nov 19.PMID: 31757473.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Unidade de Neonatologia do HIB/SES/DF.

 

▪Omitir aspiração e avaliação residual gástrica antes de cada alimentação não alterava os níveis de gastrina e motilina 3 semanas após o nascimento. Embora não significativo, os lactentes submetidos à avaliação residual gástrica apresentaram níveis mais elevados de calprotectina e S100A12 (marcadores de inflamação intestinal), que podem ser clinicamente importantes em lactentes nascidos com muito baixo peso e com risco de intolerância alimentar e doenças inflamatórias intestinais, como enterocolite necrosante.

▪Assim, esse estudo fornece evidências adicionais para mostrar que avaliar rotineiramente os resíduos gástricos dos bebês antes de cada mamada pode ser desnecessário