Convulsões Neonatais-2023
Sérgio Henrique Veiga
Dexmedetomidine: uma alternativa ao tratamento da dor em neonatologia
Dexmedetomidine: An Alternative to Pain Treatment in Neonatology. Mantecón-Fernández L, Lareu-Vidal S, González-López C, Solís-Sánchez G, Suárez-Rodríguez M.Children (Basel). 2023 Feb 25;10(3):454. doi: 10.3390/children10030454.PMID: 36980013. Review. Artigo Livre! Espanha, Canadá.
Realizado por Paulo R. Margotto
O manejo da dor neonatal continua sendo um desafio para neonatologistas e pesquisadores. sensação de dor é teoricamente possível em 24 semanas de gestação e se associa à perda neuronal, problemas no neurodesenvolvimento e crescimento. A avaliação precisa da dor é vital para garantir a eficácia ideal da terapia de controle da dor nesses recém-nascidos que sentiram dor durante a internação na UTIN (uso de opioide sem dor é prejudicial) Entre os opioide, temos o fentanil e morfina e não opioides (benzodiazepínicos como o midazolam que atua como sedativo e tem pouco efeito analgésico; paracetamol , principalmente no pós-operatório com efeito igual a morfina). Entre os novos tratamentos, temos a dexmedetomedine, pela sua eficácia e perfil de segurança. É um agonista seletivo do alfa -2 (produz ansiólise, sedação e analgesia sem causar depressão respiratória). Tem efeito analgésico é moderado e potencializa o efeito dos opioides quando usados em associação. Tem-se mostrado seguro e tão eficaz quanto o fentanil em bebês prematuros quando administrado em infusão intravenosa contínua. Outro benefício potencial amplamente estudado é a neuroproteção, o que torna esse tratamento uma opção ideal para o paciente neonatal, especialmente os prematuros, que são os mais vulneráveis aos efeitos neurodesenvolvimentais das moléculas tradicionalmente utilizadas na sedoanalgesia. quando administrado por via intravenosa, o tratamento com dexmedetomidina parece ser uma alternativa eficaz e segura para o tratamento da dor e sedação no paciente neonatal. Faltam estudo a longo prazo desses bebês que usaram a dexmedetomidine. Usando >96 horas, considerar a transição com a clonidina.
Desfechos do Neurodesenvolvimento de Bebês Muito Prematuros Nascidos após Restrição de Crescimento Fetal Precoce Com Ausência de Fluxo Umbilical Diastólico Final
Neurodevelopmental outcomes of very preterm infants born following early foetal growth restriction with absent end-diastolic umbilical flow. Della Gatta AN, Aceti A, Spinedi SF, Martini S, Corvaglia L, Sansavini A, Zuccarini M, Lenzi J, Seidenari A, Dionisi C, Pilu G, Simonazzi G.Eur J Pediatr. 2023 Jul 25. doi: 10.1007/s00431-023-05104-y. Online ahead of print.PMID: 37490110.
Realizado por Paulo R. Margotto
Os bebês com restrição do crescimento fetal associado a ausência de fluxo diastólico detectado de 32 semanas apresentam maior risco de óbitos e complicações perinatais, além de deficiente neurodesenvolvimento. Interessante que as características do Doppler provaram ser um preditor independente do domínio de desempenho em 12 meses de idade corrigida. Esses bebês devem s ser monitorados cuidadosamente durante o período neonatal e na primeira infância
Lesão Renal Aguda Neonatal em 2023 – o que sabemos, o que precisamos aprender?
Palestra proferida pelo David J Askenazi (EUA) no III Encontro Internacional de Neonatologia realizado em Gramado (RS), entre os dias 13 e 15 de abril de 2023. Coordenação Geral: Drs. Renato Procianoy e Rita Silveira (RS).
Realizado por Paulo R. Margotto.
É comentado o estudo AWAKEN (Assessment, Worldwide, Acute, Kidney, Epidemiology Neonates – Avaliação Mundial da Epidemiologia da Lesão Renal Aguda em Neonatos): Trata-se de um estudo multicêntrico retrospectivo envolvendo 24 UTIs Neonatais de nível 2-4, que compõem o Neonatal Kidney Collaborative (NKC), envolvendo 4 países com 2022 bebês estudados.A incidência de LRA foi em torno de 30%, com importante impacto na idade gestacional e mortalidade de 9,7% ( 4,6 vezes mais em relação aos que não apresentaram LRA) prolongamento da internação hospitalar ( em torno de 9 dias a mais). Usando dados da coorte do estudo PENUT(Preterm Erythropoietin Neuroprotection Trial), os bebês<28 semanas aos 2 anos, 18% dos RN tiverem doença renal crônica, 36% tiveram albuminúria, 22% tiveram elevada pressão sistólica e 44% elevada pressão diastólica. Outros relataram que 65% dos bebes com LRA apresentaram disfunção renal aos 5 meses. É recomendado que pacientes com história de LRA tenham uma avaliação de DRC três meses após o evento de LRA. A prematuridade e baixo peso ao nascer impactaram na lesão renal aguda quando inclusive nas idades de 50-60-80 anos de idade (baixo peso ao nascer é um fator de risco para toda a vida para doença renal crônica-eles têm número inferior de néfrons). A sobrecarga hídrica é a razão pela qual muitos pacientes neonatais e pediátricos recebem Terapia de Suporte Renal. O balanço hídrico positivo tem sido associado a desfechos ruins (4,95 vezes maior de mortalidade).Interessante: a creatinina sérica não é uma medida de lesão e sim de função. Pode ter um paciente com uma lesão renal e não ter mudança na função e ao contrário também, mudança na função renal sem lesão. Então os biomarcadores vão nos permitir fazer o diagnóstico de LRA de forma melhor. Quanto às xantinas: a adenosina atua como metabólito que causa vasoconstricção no rim após hipoxia causando queda na filtração glomerular e fator de filtração. As metilxantinas o são antagonistas não específicos do receptor de adenosina. Os bebês que receberam cafeína foram menos propensos a desenvolver LRA em estágio 2 ou 3 (odds ratio ajustado, 0,20; IC 95%, 0,12-0,34). Na Encefalopatia hipóxico isquêmica, a teofilina reduziu a LRA em 60% (RR: 0.40 (0,30-0,54), estudo feito sem hipotermia terapêutica (HT). Devemos usar xantina nesses bebês em HT? Ainda faltam estudos. Quanto a Enterocolite necrosante (ECN): A severa LRA ocorreu em 32,6% (66/202) após o diagnóstico de ECN e em 58% (61/104) da ECN com diagnóstico cirúrgico. A avaliação do débito urinário é importante para pacientes com ECN. Sem ela, 11% daqueles com LRA grave teriam sido diagnosticados erroneamente usando apenas creatinina sérica. Nos complementos, o maior risco de hemorragia intraventricular grave nos bebês com LRA
Lesão cerebral em bebês avaliados, mas não tratados com hipotermia terapêutica
Brain Injury in Infants Evaluated for, But Not Treated with, Therapeutic Hypothermia. Thiim KR, Garvey AA, Singh E, Walsh B, Inder TE, El-Dib M.J Pediatr. 2023 Feb;253:304-309. doi: 10.1016/j.jpeds.2022.09.027. Epub 2022 Sep 27.PMID: 36179889 . Artigo Livre! Estados Unidos.
Realizado por Paulo R. Margotto
O uso de hipotermia terapêutica na encefalopatia neonatal leve tem sido mais controverso, no entanto há evidências crescentes de que esses bebês correm risco de lesão cerebral e resultados adversos do neurodesenvolvimento. Este estudo examinou os resultados da ressonância magnética de 39 bebês que foram avaliados e não resfriados usando critérios que incluem encefalopatia leve (12 lactentes (31%) tiveram uma ressonância magnética anormal e 5 (13%) tiveram achados sugestivos de lesão cerebral aguda. Nenhum dos bebês teve envolvimento da substância cinzenta nuclear profunda. No entanto, 2 crianças apresentaram lesão significativa da substância branca nas regiões occipitoparietal (a incapacidade de detectar essa lesão cerebral focal posterior destaca as limitações do exame clínico e do aEEG na detecção dessas lesões). Nos complementos (vale a pena consultar!), boa discussão sobre esses bebês. Segundo Chalak existe uma necessidade urgente de entender e elucidar melhor o enigma chamado “encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) leve”.
Biometria cerebral revela crescimento cerebral prejudicado em recém-nascidos prematuros com hemorragia intraventricular
Brain Biometry Reveals Impaired Brain Growth in Preterm Neonates with Intraventricular Hemorrhage. Steiner M, Schwarz H, Kasprian G, Rittenschober-Boehm J, Schmidbauer V, Fuiko R, Olischar M, Klebermass-Schrehof K, Berger A, Goeral K.Neonatology. 2023;120(2):225-234. doi: 10.1159/000528981. Epub 2023 Feb 20.PMID: 36805535 . Artigo Livre! Áustria.
Realizado por Paulo R. Margotto.
O presente estudo expande a compreensão da lesão cerebral e do crescimento cerebral prejudicado em bebês muito prematuros com hemorragia intraventricular (HIV) usando análise biométrica baseada em ressonância magnética convencional na idade equivalente ao termo. As análises de regressão linear multivariada confirmaram que os resultados cognitivos, de linguagem e motores estão altamente associados ao grau de HIV, tamanhos cerebrais e cerebelares reduzidos e tamanhos ventriculares aumentados. Correlações globais mais fortes ( R 2 mais alto ) foram observadas para os escores de resultados motores quando comparados aos resultados cognitivos e de linguagem. Essa informação tem enorme impacto, uma vez que a Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais, avaliando 18 Centros Universitários do país, englobando 6.420 recém-nascidos de 18 Centros incluídos para análise (<1500g ente 23 semanas e 33 semanas e 6 dias), mostrou a ocorrência da HIV em 1.951/30,4%, com preocupante alta taxa de HIV grave. Todos esses bebês com HIV necessitam de acompanhamento, inclusive de estimulação precoce.
HIPOGLICEMIA E HIPERGLICEMIA NA ENCEFALOPATIA NEONATAL: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA E METANÁLISE
Hypoglycaemia and hyperglycaemia in neonatal encephalopathy: a systematic review and meta-analysis. Puzone S, Diplomatico M, Caredda E, Maietta A, Miraglia Del Giudice E, Montaldo P.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2023 Jun 14:fetalneonatal-2023-325592. doi: 10.1136/archdischild-2023-325592. Online ahead of print.PMID: 37316160.
Realizado por Paulo R. Margotto.
Nesses bebês ≥35 semanas de idade gestacional com EN a hipoglicemia neonatal está associada a um risco duas vezes maior de morte ou comprometimento do neurodesenvolvimento na primeira infância (18 meses a 5,5 anos) e a hiperglicemia neonatal aumentou significativamente o risco de morte ou neuroincapacidade nos sete estudos com resultados relatados em 18 meses a 5,5 anos. A hipotermia terapêutica afeta diretamente os níveis de glicose no sangue, diminuindo a utilização de energia e a taxa de metabolismo cerebral. Portanto, esses autores realizaram uma análise secundária apenas com os dados dos lactentes que realizaram HT. Esses resultados mostraram que a hipoglicemia e a hiperglicemia ainda estavam associadas a um risco aumentado de resultado adverso, apesar do uso de HT. Interessante o achado de que a hiperglicemia foi associada ao aumento das chances de lesão com predominância nos gânglios da base ou lesão global (lactentes com EN submetidos a HT, a glicose máxima mais alta no primeiro dia de vida foi associada a alterações microestruturais nas imagens cerebrais).
NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL- Compartilhando imagens: ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA: LESÃO TALÂMICA E DO BRAÇO POSTERIOR DA CÁPSULA INTERNA (PLIC: posterior limb of the internal capsule)
Paulo R. Margotto.
Caso Clínico:
RN de 39 semanas e 2 dias, peso ao nascer de 2890g, Est 46,5 cm / PC 36,5 cm, Apgar de 1,4,6. Parto normal. Amniorrexe de 36h. Período expulsivo prolongado e uso de vácuo-extrator. RN nasceu banhado em líquido amniótico meconial, não chorou, atônico, em morte aparente, palidez importante e cianose generalizada. Realizado clampeamento imediato do cordão e levado para berço de reanimação. Feito aspiração de vias aéreas com saída de grande quantidade de líquido meconial. RN estava bradicárdico. Realizado VPP sem melhora. Intubado com TOT 3,5, sem intercorrências, com frequência cardíaca > 100 bpm após ventilação. Seguia atônico, sem respiração espontânea e com palidez cutânea. Mantido intubado, monitorizado, ventilado com PI de 20 e PEEP 5. Sarnat e Sarnat grave. Gasometria da primeira hora com acidose metabólica grave (pH: 7.03; PCO2: 32; Lac>135; HCO3: 8.5 e B2: -22.3). Apresentou movimentos de hipertonia nas primeiras horas de vida, sendo feita dose de fenobarbital (ataque e manutenção). Evoluiu com instabilidade hemodinâmica, com necessidade de droga vasoativa (adrenalina em dose baixa). Enzimas cardíacas e hepáticas elevadas; além de aumento das escórias nitrogenadas. Reaquecimento sem intercorrências.
NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL-Compartilhando imagens: Leucomalácia Periventricular (Entendendo a sua ocorrência a despeito de 2 casos. O papel da INFECÇÃO e da VENTILAÇÃO MECÂNICA PROLONGADA)
Paulo R. Margotto
Em conclusão, tratam-se de dois prematuros com leucomalácia periventricular (LPV) multicística, cujo fator de risco preponderante foi a INFECÇÃO no caso 1 com o desenvolvimento das lesões císticas mais precoces, aos 14 dias. No caso 2, o fator de forte evidência foi o longo tempo de VENTILAÇÃO MECÂNICA (43 dias). Interessante que o gemelar 1 não desenvolveu LPV (só necessitou de assistência respiratória em CPAP nasal)
A seguir descrevemos:
– o entendimento da LPV quanto à linha de tempo para o seu desenvolvimento,
– a importância o ultrassom cerebral seriado nesses bebês prematuros extremos na sua detecção precoce (acurácia de 91% sensibilidade de 100%), permitindo intervenção precoce com melhora dos resultados do neurodesenvolvimento
– a ênfase em dois fatores importantes de risco, que foram a INFECÇÃO (caso 1) destaque para a rotura prematuras de membranas e a corioamnionite (dois preditores significante de LPV) e a DURAÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA (caso 2) que leva a alterações na mielinização e adelgaçamento do corpo caloso, além de perda neuronal difusa no córtex cerebral mais profundo, tálamo, hipocampo, globo pálido e cerebelo. EVITE VENTILAÇÃO MECÂNICA PROLONGADA!
Baixo índice de Apgar e necessidade de ressuscitação aumentaram a probabilidade de receber hipotermia terapêutica mais fortemente do que acidose ao nascimento
Low Apgar score and need for resuscitation increased the probability of receiving therapeutic hypothermia more strongly than acidosis at birth. Lagerström I, Daugeliene D, Bolk J, Cnattingius S, Skiöld B, Altman M, Johansson S.Acta Paediatr. 2023 Apr;112(4):667-674. doi: 10.1111/apa.16643. Epub 2023 Jan 9.PMID: 36562300.
Realizado por Paulo R. Margotto.
Esses achados sugerem que o índice de Apgar ≤5 em 10 minutos e a necessidade de ressuscitação estão fortemente associados a uma maior probabilidade de receber hipotermia terapêutica após asfixia no nascimento, enquanto a acidose do cordão umbilical é de menor importância. Apgar ≤5 em 10 min e necessidade de ressuscitação poderiam ser usados clinicamente em maior escala para identificar casos para revisão. Estudo sueco recente mostrou que a acidose metabólica geralmente é temporária e transitória e, portanto, pode não desempenhar um papel importante na previsão do resultado.