Distúrbios Respiratórios – Página: 13 – Dr. Paulo Roberto Margotto

COMO EVITAR A VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PRÉ-TERMOS EXTREMOS

MANEJO DA DBP-2023

Por Paulo Margotto | 12/05/2023

Namasivayam Ambalavann (EUA) no VIII Encontro Internacional de Neonatologia, Gramado, 13-15 de abril de 2023.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Cada vez mais há interesse em métodos menos invasivo do uso de surfactante. Revisão sistemática da Cochrane de 2021 evidenciou diminuição de displasia broncopulmonar (DBP)/MORTE com o uso de surfactante menos invasivo versos endotraqueal (você precisa tratar 9 bebês para evitar 1 DBP/morte). O Estudo OPTIMIST mostrou, com essa técnica, menos intubação a qualquer tempo, menor duração da ventilação mecânica. O uso de surfactante+budesonida teve importante redução na DBP/morte (efeito grande!). Aguardamos os resultados completo desse estudo ainda esse mês, nos EUA. Os esteroides antenatais reduz a incidência de doença da membrana hialina, morte, mas não DBP. O uso precoce da cafeína reduz a incidência de DBP (muitos dos nossos bebês não estão intubados e estão em CPAP; começamos a dar cafeína para esses bebês mais cedo [alguns Centros <3dias e outros ≤ 3dias]). Se você não consegue EVITAR a VM, EXTUBE o mais precoce possível. Na isto ação todos esses critérios devem estar presentes: -PaCO2 <65 mmHg em um pH > 7.20 (O CO2 é um estímulo forte para respirar!), -Sat O2 >88 (agora: 91 a 95%) com FiO2< 50%, -Pressão média de vias aéreas <10cm H20, -Taxa ventilador <20 respirações por min, -Amplitude menor do que duas vezes a pressão média das vias aéreas se em alta frequência ( se a pressão média for de 8 cm H2O, extubar com Amplitude de 15 ou menos) -Estabilidade hemodinâmica. Não tenham medo de falha na extubação. Nem você e nem o bebê estão falhando! E algo que ocorre nos bebês muito doentes. É um marcador de severidade da doença. Se todas as suas extubações são sucesso, você não está extubando precocemente (2/3 das extubações, em média, dão certo!). Se o bebê falhar na extubação, reintube-o e se for na primeira ou na segunda semana, tente novamente em 1-2 dias mais tarde. Se o bebê tiver 3-4 semanas, normalmente esperamos um pouquinho mais. Forte preditor de extubação: bom esforço respiratório espontâneo. Extube para S-NIPPV ( a melhor intervenção pós extubação). Se não conseguir extubar rapidamente, tentar desmamar lentamente, como taxa respiratória de 5/dia para alcançar 20/min com suporte de pressão adicional e com FiO2 <60 e então extube o bebê. Estratégias ventilatórias para os bebes com DBP mais tardia: -menor taxa no ventilador (20-40/min ou as vezes, menos; pressão de suporte para respirações espontâneas (esses bebês têm doença heterogênea), -longo tempo expiratório (0.6-1 segundo; evitar aprisionamento de gás), -longo tempo inspiratório (0.5-0.7segundo, devido a longa constante de tempo), -PEEP adequada (4-8 cmh20 para evitar colapso das vias aéreas devido a baixa PEEP ou aprisionamento de gás com alta PEEP) – muito desses bebês tem traqueobroncomalácia, -volume corrente adequado (7-10 ml/kg)-esses bebês podem ser beneficiar de ventilação com volume alvo, pois esses bebes são propensos à atelectasia, -evitar hipoxemia (alvo de saturação entre 92-95%), -hipercapnia permissiva (manter pH>7,2 ou 7,25 e PaCO2> 55 mmHg. Uso de esteroide: esquema DART, iniciando depois da primeira semana de vida. Se não conseguir extubar, repetir com 1 mês depois e se não conseguir, trata-se de um fenótipo que não responde por não ter inflamação. Repetindo vários ciclos, aumenta o risco de efeitos colaterais.

Exposição materna ao ácido acetilsalicílico e risco de eventos hemorrágicos em prematuros extremos

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Por Paulo Margotto | 11/05/2023

Exposure to maternal acetylsalicylic acid and the risk of bleeding events in extreme premature neonates. Morin J, Delaney J, Nunes GC, Simoneau J, Beltempo M, Goudie C, Malhamé I, Altit G.J Perinatol. 2023 Mar 13. doi: 10.1038/s41372-023-01644-1. Online ahead of print.PMID: 36914800 No abstract available.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Esse estudo (incluiu uma coorte retrospectiva de recém-nascidos extremamente prematuros nascidos com menos de 29 semanas e internados em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal nível 3 entre 2015 e 2019) mostrou que prematuros extremos expostos ao AAS materno não apresentaram eventos hemorrágicos (hemorragia intraventricular, hemorragia pulmonar) e taxas de mortalidade mais significativas quando comparados ao grupo não exposto.

RECENTES AVANÇOS NA DISPLASIA BRONCOPULMONAR (DBP)

RECENTES AVANCOS NA DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Por Paulo Margotto | 28/04/2023

Palestra administrada pelo Dr. Namasivayam Ambalavann (EUA) no VIII Encontro Internacional de Neonatologia, Gramado, 13-15 de abril de 2023.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Trata-se de uma Palestra sobre pesquisas para que possamos entender melhor a natureza dessa doença e como previr a sua ocorrência. Há uma variedade na severidade (leve, moderada e severa) e patologia (lesão da via aérea, inflação e fibrose parenquimatosa-DBP “Clássica”) e inibição do desenvolvimento alveolar e microvascular (“Nova” DBP). Também podemos ter bebês com controle anormal da respiração, dessaturações. Operacionalmente a DBP é a dependência de O2 na 36 semanas de idade gestacional pós-menstrual, mas não captura a heterogeneidade fenotípica e genética da patogenesia de base. Através de biomarcadores (características que podem ser medidas e avaliadas como indicador de processos biológicos normais, processos patológico ou respostas farmacológicas a uma intervenção terapêutica), podemos previr a ocorrência da DBP. A análise do microbioma traqueal pode predizer se o bebê vai desenvolver DBP (lactobacillus estava aumentado nos bebes resistente a DBP!-o gênero lactobacillus esteve diminuído ao nascimento com bebes que nasceram de mães com corioamnionite!). A análise do microRNA traqueal identificou o microRNA 8763p como um forte potencial de biomarcador preditivo de DBP grave/morte! O estudo de células endoteliais umbilicais identificou lesão importante no DNA mitocondrial nos bebes que desenvolvem DBP! A análise de dados de sinais cardiorrespiratórios identificou a hipoxemia intermitente (Sat <90%) e duração por episódio foram os mais importante preditores de gravidade da doença respiratória. Quanto à cafeína, droga muito utilizado por nós, quando interrompemos a cafeína, há um importante aumento na dessaturação. Assim, vários biomarcadores podem ser usados para predizer a DBP e desfecho respiratório ruim logo o nascimento.

Nutrição enteral continuada até a extubação comparada com jejum antes da extubação em pacientes na Unidade de Terapia Intensiva: um estudo aberto, randomizado por cluster, de grupos paralelos, de não inferioridade

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Por Paulo Margotto | 27/04/2023

Continued enteral nutrition until extubation compared with fasting before extubation in patients in the intensive care unit: an open–label, cluster–randomised, parallel–group, non–inferiority trial.Landais M, Nay MA, Auchabie J, Hubert N, Frerou A, Yehia A, Mercat A, Jonas M, Martino F, Moriconi M, Courte A, Robert-Edan V, Conia A, Bavozet F, Egreteau PY, Bruel C, Renault A, Huet O, Feller M, Chudeau N, Ferrandiere M, Rebion A, Robert A, Giraudeau B, Reignier J, Thille AW, Tavernier E, Ehrmann S; REVA network and CRICS-TriggerSEP F-CRIN research network.Lancet Respir Med. 2023 Apr;11(4):319-328. doi: 10.1016/S2213-2600(22)00413-1. Epub 2023 Jan 21.PMID: 36693402 Clinical Trial.

Apresentação:Nathalia Paredes Rodrigues. Coordenação: Dr. Alexandre Serafim.

Interpretação: A nutrição enteral continuada até a extubação em pacientes gravemente enfermos na Unidade de Terapia Intensiva não foi inferior a uma estratégia de vácuo gástrico máximo de jejum de 6 horas compreendendo a aspiração contínua do tubo gástrico, em termos de falha da extubação em 7 dias (um resultado centrado no paciente) e, portanto, representa uma alternativa potencial nesta população.

A associação entre padrões de doença respiratória precoce e disfunção diastólica em prematuros

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Por Paulo Margotto | 27/04/2023

The association between patterns of early respiratory disease and diastolic dysfunction in preterm infants. de Waal K, Crendal E, Poon AC, Latheef MS, Sachawars E, MacDougall T, Phad N.J Perinatol. 2023 Feb 23. doi: 10.1038/s41372-023-01608-5. Online ahead of print.PMID: 36823313.

Realizado por Paulo R. Margotto.

A disfunção respiratória precoce e persistente em prematuros tem sido atribuída frequentemente à doença do parênquima pulmonar. No entanto, alguns bebês prematuros demonstraram ter morbidade respiratória precoce devido à disfunção diastólica do desenvolvimento miocárdico imaturo. Até 1 em cada 5 bebês muito prematuros desenvolve disfunção diastólica na ultrassonografia (US) cardíaca nas primeiras semanas após nascimento. No presente estudo, prematuros <29 semanas de gestação foram submetidos a ultrassonografias cardíacas por volta do dia 7 e 14-21, mostrando uma forte associação entre os padrões clínicos de disfunção respiratória e a prevalência de disfunção diastólica na US cardíaca

A HIPOCARBIA ESTÁ ASSOCIADA A RESULTADOS ADVERSOS NA ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA (EHI

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Por Paulo Margotto | 13/04/2023

Hypocarbia is associated with adverse outcomes in hypoxic ischaemic encephalopathy (HIE). Devi U, Pullattayil AK, Chandrasekaran M.Acta Paediatr. 2023 Apr;112(4):635-641. doi: 10.1111/apa.16679. Epub 2023 Jan 30.PMID: 36662594 Review.

Realizado por Paulo R. Margotto

A encefalopatia hipóxico isquêmica (EHI) após asfixia perinatal é responsável por mais de 42 milhões de anos de vida ajustados por incapacidade. A hipotermia terapêutica (HT) é uma terapia eficaz que reduz significativamente o desfecho combinado de morte ou neuroincapacidade após EHI [RR 0,75 (IC 95% 0,68–0,83)]. A hipocarbia pode exacerbar a lesão cerebral ao causar vasoconstrição cerebral com FSC reduzido e foi o que mostrou essa mini-revisão com 371 resultados, sendo é evidente que níveis de pCO2 gravemente baixos em neonatos com EHI foram associados a resultados adversos de curto e longo prazo. Além de causar vasoconstrição cerebral, a hipocarbia também causa diminuição da liberação de oxigênio da hemoglobina e aumento da excitabilidade neuronal devido ao aumento da demanda de oxigênio. Além disso, a hipocarbia também causa fragmentação do DNA nuclear no córtex cerebral e morte celular apoptótica. Nos complementos, Monitorar os gases sanguíneos corrigindo pH e PaCO2 em RN saudáveis com uma temperatura corporal de 37°C, pH e PaCO2 devem se aproximar de 7.4 e 40mmHg, respectivamente. Durante a hipotermia (33°C), pH se elevará a 7.5 e PaCO2 baixará para 34 mm Hg. Evitar oscilações bruscas de PaCO2.

MANEJO DA HIPERTENSÃO PULMONAR NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO COM DOENÇA PULMONAR

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Por Paulo Margotto | 17/03/2023

Gabriel Altit (Canada). I Congresso Internacional de Neonatologia do DF, 30/11 a 2/12/2022.

Realizado por Paulo R. Margotto.

É abordado o manejo da hipertensão pulmonar (HP) na doença pulmonar e entre as causas, a mais importante, é a displasia broncopulmonar (DBP).O ecocardiograma é uma ferramenta nos prematuros para triagem da HP : insuficiência respiratória hipoxêmica grave logo após o nascimento, necessidade contínua de suporte ventilatório no dia 7 pós-natal(se presença de HP, sugere alto risco de DB),necessidade de suporte respiratório significativo, especialmente se episódios recorrentes de hipoxemia, no momento do diagnóstico formal de DBP pela prática atual (36 semanas de idade pós-menstrual [IGPM]). Entre os fatores de riscos: Prematuridade extrema, restrição de crescimento (pré-eclâmpsia, hipertensão gestacional), oligohidrâmnio, duração da ventilação, enterocolite necrosante e O2 prolongado. Por que isso? É uma doença dos vasos (anormal regulação e crescimento vascular). A HP e falha do VD ocorrem em até 25% da DBP em alguns relatos. Há um aumento da mortalidade com alguns relatos de taxa de mortalidade de até 35% em 6 meses após o diagnóstico de HP. O diagnóstico precoce da disfunção ventricular direita (elemento de severidade!) é muito importante, pois essa está associada à maior mortalidade no diagnóstico da hipertensão pulmonar 3-4 meses depois. Esses pacientes morrem de falha cardíaca e falha respiratória. A prevenção da DBP é fundamental – geralmente: sem DBP = sem HP. A HP geralmente reflete doença pulmonar. O cuidado das vias aéreas e respiratórias é fundamental na prevenção: Bubble CPAP (CPAP de imersão); considerar dexametasona em lactentes ainda ventilados mecanicamente > 7 dias de vida para extubar ou diminuir a inflamação pulmonar; acompanhar o crescimento (nem excessivo, nem demais); saturação de oxigênio entre 92-95% para evitar a vasoconstrição reativa; uso criterioso de fluidos. A HP não melhorará se os pulmões não melhorarem. Os pacientes com HP devem ser acompanhados por uma equipe multidisciplinar com experiência em HP. É uma doença ao longo da vida. O nascimento prematuro está associado na idade adulta a alterações na função sistólica do VD, que são mais pronunciadas no caso de DBP, assim como no VE! Esse tema será abordado em 15/4/2023 no VIII Encontro Internacional de Neonatologia e VI Simpósio Interdisciplinar de Atenção ao Prematuro em Gramado pelo Dr. Namasivayam Ambalavanan (EUA)

Capnografia para confirmação da localização do cateter na administração minimamente invasiva de surfactante

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Por Paulo Margotto | 17/03/2023

Capnografia para confirmação da localização do cateter na administração minimamente invasiva de surfactante.Nitzan I, Abu Omar R, Mimouni FB, Burshtein-Sorotzkin D, Algavish-Landau N, Attia-Reches S.J Perinatol. 31 de janeiro de 2023. doi: 10.1038/s41372-023-01624-5. Online antes da impressão.PMID: 36720984.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Um problema significativo da administração minimamente invasiva de surfactante é a dificuldade em verificar se o cateter está realmente localizado na traqueia do lactente e não no esôfago. Esses autores mostraram que os detectores comerciais de CO2 podem distinguir entre a colocação traqueal e esofágica de dos cateteres para a administração minimamente invasiva de surfactante antes da administração do surfactante. No entanto, se o método de conexão direta for usado, a capnografia negativa provavelmente deve ser confirmada por aspiração e injeção de gás. o surfactante é muito caro (US$ 1.000 a US$ 2.000 por tratamento nos EUA) e o preço das seringas e conectores dos detectores de CO2 é muito baixo.

Hipertensão sistêmica em prematuros e desfechos do neurodesenvolvimento

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Por Paulo Margotto | 16/03/2023

Systemic hypertension in preterm infants and neurodevelopmental outcomes. Altit G, et al. J Perinatol. 2023. PMID: 36609483 No abstract available.

Realizado por Paulo R. Margotto.

A displasia broncopulmonar (DBP) é um fator de risco reconhecido para hipertensão neonatal e a literatura associa a resultados adversos do neurodesenvolvimento. No entanto, esse estudo de Gabriel Altit não mostrou essa associação. Já o uso de esteróide pós-natal associou-se significativamente com resultados adversos no neurodesenvolvimento (OR ajustada de 4,00, IC 95% 1,57–10,47).

Monografia-Neonatologia-HMIB-2023:Ventilação Oscilatória de Alta Frequência em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, um estudo observacional

Monograf_2023-Ventila_Alta_Farequenc

Por Paulo Margotto | 16/03/2023

Carolina Beatriz Ferreira Mesquita. Coordenação: Carlos Alberto Moreno Zaconeta.

Os pacientes que utilizam a ventilação oscilatória de alta frequência (VOAF) na Unidade estudada são na sua maioria prematuros extremos.
Ela foi indicada com uma média de 14 dias de ventilação mecânica convencional (VMC), sendo que a falha da VMC foi o principal motivo de indicação.
Não houve nenhum caso em que ela foi utilizada como estratégia de proteção em pacientes com risco de lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica( LPIVM).
Observou-se uma média baixa do pH (7,1) das gasometrias de indicação da VOAF, mas após a mudança da ventilação, os pacientes melhoraram os parâmetros gasométricos.
A maioria dos pacientes foi a óbito na internação do uso da VOAF, porém a causa do óbito não foi analisada, o que poderia trazer mais informações sobre a eficácia do uso dessa ventilação.
Por ser um trabalho observacional e com uma amostra pequena, houve limitação na análise dos dados.
Um estudo com uma amostra maior pode fornecer melhores evidências sobre a eficácia da VOAF e os fatores relacionados aos desfechos bons e ruins.
Sugerimos mais treinamento da equipe quanto ao uso da VOAF e a disponibilização de mais ventiladores modernos que possibilitem tanto o uso desse modo ventilatório, quanto a promissora ventilação com volume garantido.