Patogênese, manifestações clínicas e diagnóstico de apneia da prematuridade
Management of apnea of prematurity – UpToDate Jun 2021. Richard Martin.
Apresentação: Jamille Alves (R4 de Neonatologia do HMIB/SES/DF).Coordenação: Miriam Leal
DIRETO A PONTO-respondendo a questionamentos: CAFEÍNA
Paulo R. Margotto. -Cafeína e Hemorragia intraventricular, Cafeína e Enterocolite necrosante, Cafeína e Doença Metabólica óssea, Cafeína e Displasia broncopulmonar, Como usar e administrar e Trajetória da Cafeína na Neonatologia (2006 a 2020)
Hipertensão Pulmonar Associada à Displasia Broncopulmonar
Vineet Bhandari (EUA)
VI Encontro Internacional e Neonatologia (Porto Alegre, RS), sob Coordenação Geral dos Drs. Rita Silveira e Renato Procianoy (RS), 100% online.
Realizado por Paulo R. Margotto.
A incidência de DBP associada à HP (DBP-HP) ocorre em cerca de 14 a 25% do pacientes, principalmente nos bebês com DBP moderada a grave.A patogenia dessa associação se deve ao desenvolvimento vascular prejudicado (diminuição da densidade, da área de superfície, espessamento da adventícia, hiperplasia da musculatura lisa dos vasos). Já é do nosso conhecimento que a DBP é uma doença do desenvolvimento, na qual a inflamação tem relevante papel. Estudo desse autor em 2020 em busca de fatores associados, através do ecocardiograma precoce, classificou a DBP-HP nas seguintes categorias: a categoria 1 e 2, hipertensão precoce antes de 7 dias e depois de 7 dias, categoria 3, entre 14-28 dias e categoria 4, após 28 dias. Os bebês com DBP-HP precoce antes do 28 dias, poderão ter mais HP a longo prazo. Entre os fatores associados com a DBP-HP são citados diabetes materno, baixo peso, menor idade gestacional, oligohidrâmnio (relaciona-se à hipoplasia pulmonar com desenvolvimento rim do pulmão), duração da ventilação mecânica, ventilação de alta frequência (por que tem doença pulmonar muito grave), duração da internação hospitalar, antibióticos mais de 30 dias, traqueostomia, pneumotórax, traqueíte, hemorragia intraventricular grau III, prematuro pequeno para a idade gestacional (esse fator clinico é muito importante, pois relaciona-se ao tipo de vaso sanguíneo e sua e desrregulação). O diagnóstico é feito de preferência de forma não invasiva (ecocardiografia). Com o screening entre 28-36 semanas de idade pós-menstrual, fazemos a categorização da DBP-HP: leve, moderada ou severa. Se não for detectada DBP-HP, é recomendado um ecocardiograma em torno de 6 meses se a crianças necessitar de O2 complementar. Quanto à abordagem, os bebês com HP leve ou modera, otimizar a troca gasosa, mantendo níveis de saturação de O2 mais elevados (92 a 95%) porque o oxigênio é um vasodilatador importante e evitar a hipercapnia. Nos bebês com HP grave: iNO (óxido nítrico inalado). Havendo boa resposta, acrescentar o sildenafil com o objetivo de desmamar o iNO, não como terapia adjuvante, mas para a possibilidade de alta com o sildenafil. Se necessário, milrinona. O autor encerra colocando a necessidade da realização da ecocardiografia na idade pós-menstrual de 36 semanas nesses bebês. Nos complementos, no estudo de Mirza et al, 2014, os fatores de risco para a displasia broncopulmonar incluem: ventilação mecânica, toxicidade pelo oxigênio, inflamação e edema pulmonar causada por sobrecarga de fluidos, excessivo shunt da esquerda para a direita; no entanto, pré-termos sem estes fatores mesmo assim podem desenvolver DBP. Neste estudo os autores evidenciaram que os recém-nascidos com hipertensão pulmonar precoce (10-14 dias de vida) apresentaram significativamente maior risco para DBP moderada/grave ou morte em relação às crianças sem hipertensão pulmonar (90% vs 47%: RR de 1,9 com intervalo de confiança a 95% de 1,43-2,53).
Mortalidade e resultados de pacientes pediátricos dependentes de traqueostomia (TQT)
Mortality and Outcomes of Pediatric Tracheostomy Dependent Patients.Hebbar KB, Kasi AS, Vielkind M, McCracken CE, Ivie CC, Prickett KK, Simon DM.Front Pediatr. 2021 May 4;9:661512. doi: 10.3389/fped.2021.661512. eCollection 2021.PMID: 34017809 . Artigo Gratuito!
Apresentação: Ana Carolina Accioli. R3 UTIP HMIB/SES/DF. Coordenação: Alexandre P. Serafim
◦Apesar dos avanços nos cuidados pediátricos intensivos, as crianças DEPENDENTES DA TRAQUEOSTOMIA continuam ter uma alta taxa de mortalidade com um risco aumentado de morte no1º ano após traqueostomia.
◦A presença de convulsão subjacente foi associada a maior mortalidade.
◦Mais dados ambulatoriais desses pacientes são necessários para melhor identificar etiologias alvos para mortalidade nesta crescente população de pacientes
Traqueostomia em neonatos
Alexandre Peixoto Serafim, Vanessa Siano da Silva, Lisliê Capoulade.
Capítulo do livro Editado por Paulo R. Margotto, Assistência ao Recém-Nascido de Risco, a Edição, HMIBSESDF, 2021.
Estudos em crianças traqueostomizadas a nível nacional são escassos e as referências quanto a cuidados, utilização e acompanhamento são baseadas em estudos feitos na população norte americana, bem como em suas necessidades.
O número de crianças que permanecem com traqueostomia em longo prazo cresceu nas últimas décadas e, com isso, a necessidade na melhoria do acompanhamento no sentido de minimizar complicações e reduzir a mortalidade.
No Brasil, essa falta de padronização nos cuidados ocorre pela ausência de diretrizes nacionais que orientem o Sistema Único de Saúde (SUS) e a Agência Nacional de Saúde (ANS), o que se reflete na falta de disponibilidade de material necessário
para os cuidados com esses pacientes, como cânulas de traqueostomia nos serviços de atendimento médico, além da falta de treinamento das equipes médicas e não médicas que atendem esses pacientes. recentemente foi publicado um consenso nacional com recomendações para o cuidado com a criança traqueostomizada.
As taxas de traqueostomia nas crianças internadas na unidade neonatal são baixas. Ainda assim, a atenção aos critérios de indicação e procedimentos necessários para a instalação e cuidados com a traqueostomia são essenciais para se obter melhores resultados para essas crianças no longo prazo.
Óxido nítrico e oxigênio – um casamento feito no céu ou no inferno?
Satyyan Laskhminrusimha (EUA).
VI Encontro Internacional e Neonatologia, sob Coordenação Geral dos Drs. Rita Silveira e Renato Procianoy (RS), 100% online.
Realizado por Paulo R. Margotto
O autor nos leva a imaginar que o Óxido Nítrico inalado (iNO) seja o Noivo e o Oxigênio, a Noiva! Quanto à NOIVA: com três pais (Joseph, Carl Scheele e Antoine Lavoisier) tem cerca de 2,5 bilhões de anos, surgindo a partir da fotossíntese pelas cianobactérias no oceano e combinando com o metano, formou CO2 e água, diminuindo os gases de efeito estufa, resfriando o mundo, aumentando a sua concentração até 21%. É importante que saibamos que hipoxia causa vasoconstrição pulmonar e a normoxia, vasodilatação pulmonar, mas, no entanto, a hiperoxia com PaO2 acima de 100 mmHg não causa vasodilatação adicional. O local da vasoconstricção pulmonar é nas arteríolas pulmonares pré-capilares (sensores primários do oxigênio na vasculatura pulmonar), sendo a vasoconstricção ditada principalmente pela pressão parcial de O2 alveolar (PAO2). Na hipertensão pulmonar, a monitorização da PaO2 pré-ductal é mais importante quando você maneja o paciente com hipertensão pulmonar, mais do que com a PaO2 pós-ductal. Veja que o Intensivismo Neonatal é um equilíbrio difícil (é como caminhar no fio): alta PaCO2 e baixa PaO2 reduzem a circulação pulmonar e esplâncnica (risco de enterocolite necrosante); por outro lado, baixa PaCO2 e alta PaO2, há redução do fluxo sanguíneo cerebral, afetando o cérebro e a retina. Assim, ótima oxigenação é um equilíbrio delicado entre a reatividade vascular cerebral (retina) e pulmonar/ esplâncnica. Agora, o NOIVO: as origens do NO começaram com a síntese e o uso da dinamite que contém nitroglicerina embalada em 1860. As diferentes respostas dos trabalhadores despertaram a atenção de pesquisadores, levando a descoberta do fator relaxamento derivado do endotélio (EDTR) e o óxido nítrico relaxava a musculatura lisa dos vasos sanguíneos, o que levou os autores Robert F Furchgott, Louis J Ignarro e Ferid Murada ao Prêmio Nobel de Fisiologia em Medicina em 1988. Na transição do nascimento, o aumento da circulação pulmonar acredita-se ser mediado pelo óxido nítrico, sendo evidenciado que produção endógena de NO ao nascimento é fundamental para a transição ao nascimento que é a vasodilatação pulmonar. Em 1999 o FDA aprovou o uso de NO em bebês com mais de 34 semanas de idade gestacional com insuficiência respiratória hipoxêmica associada á hipertensão pulmonar evidenciada pelo ecocardiograma. O iNO aumentou a oxigenação e diminuiu a necessidade de ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea. Por outro lado a disfunção de ventrículo esquerdo (VE) que pode resultar em hipertensão pulmonar hiperdinâmica não responde ao iNO (risco de edema pulmonar). No bebê com coração esquerdo hipoplásico, não deve ser usado o iNO porque nesses pacientes com hipoplasia do coração esquerdo o shunt mantém a circulação sistêmica aos órgãos. Se dermos iNO a, resistência vascular pulmonar vai cair, portanto, abolindo o shunt D-E e privando a circulação sistêmica, levando a oligúria, hipotensão arterial, choque, convulsões e outras anormalidades (ele comparou essa situação a vaso sanitário onde o vaso está bloqueado e esse bloqueio é característico da disfunção do VE). VEJAMOS AGORA O CASAMENTO ENTRE O2 E NO: Tanto o óxido nítrico (NO) como o oxigênio (O2) são poderosos e específicos vasodilatadores. Quando usados juntos deveriam favorecer a vasodilatação. Por outro lado, quando damos excesso de O2, resulta na formação de ânions superóxido e quando combinado com o NO (ambos são radicais livre!) pode formar o peroxinitrito, um potente vasoconstrictor. E aqui, termina o casamento. Para evitar que isso ocorra é muito importante usar o O2 em concentrações ótimas e evitar o excesso de O2 quando estamos tratamento os bebês com hipertensão pulmonar com iNO. De fato, o iNO, os anions superóxido e o peroxinitrito foram chamados, o bom, o rim e o horrível na fisiologia cardiovascular. O NO é influenciado pelo oxigênio, tornando-se pró-inflamatório ou antiinflamatório na dependência da concentração de oxigênio (então, desmame o oxigênio ao usar o NO). O QUE PODE SER O INFERNO? Entre todos os fatores o NO parece ser aquele com maior razão de chance de causar câncer depois de estar na UTI. Esse excesso de NO e O2 na UTI pode causar possivelmente alterações epigenéticas nas células sanguíneas e outros órgãos, levando a um riso aumentado de carcinogenicidade. Portanto, passamos pela lua de mel e o céu quando usamos de forma moderada e por curto tempo O2 e o iNO. Evite deixar o paciente recebendo 100% de O2 e iNO por um longo tempo. Ainda não sabemos todos os efeitos dos dois gases. Assim, como na vida, manter a esposa feliz, usando o oxigênio de forma moderada com o prognóstico muito melhor nessa situação.
Decisão de extubar bebês prematuros extremos: arte, ciência ou aposta? (Decision to extubate extremely preterm infants: art, science or gamble?)
Decision to extubate extremely preterm infants: art, science or gamble? Shalish W, Keszler M, Davis PG, Sant’Anna GM.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2021 Feb 24:fetalneonatal-2020-321282. doi: 10.1136/archdischild-2020-321282. Online ahead of print.PMID: 33627331 Review. Canada.
Realizado por Paulo R. Margotto.
Na era moderna da Neonatologia, evitar a ventilação mecânica (VM) tornou-se a abordagem padrão para a maioria dos bebês prematuros, dados os resultados adversos conhecidos associados à VM. Infelizmente, a base científica para determinar a prontidão para extubação permanece imprecisa. As consequências de uma decisão incorreta podem custar caro (aumento do tempo de VM / falha de extubação [reintubação nas primeiras 24-72]). A falha de extubação (FE) associa-se a maior incidência de Morte/ displasia broncopulmonar (A FE aumenta em 10-12 dias o tempo de VM!). Assim temos que conjugar as necessidades extubação precoce visando a capacidade aprimorada de determinar a prontidão para extubação de maneira oportuna e a prolongação da VM. De todos os testes de prontidão da extubação, as tentativas de respiração espontânea ganharam mais aceitabilidade em todo o mundo porque são fáceis de realizar e não exigi nenhum equipamento extra ou medições sofisticadas. No entanto, as evidências são limitadas! Testes de respiração espontânea (5 minutos em CPAP endotraqueal) expuseram 56% dos bebês à instabilidade clínica (na forma de bradicardias, dessaturações, aumento da suplementação de oxigênio e / ou apneias que requerem estimulação). A duração ideal do teste de respiração espontânea permanece obscura. Se edema glótico, nenhum teste realizado com o tubo endotraqueal instalado pode prever com precisão a FE ocasional. Segundo Guilherme Sant´Anna, um dos autores, o teste de respiração espontânea tem acuidade baixa e não confere benefícios adicionais na identificação de falha de extubação quando comparado com julgamento clínico. Infelizmente, não existe uma maneira perfeita de determinar com precisão quando um bebê está pronto para a extubação. Até que preditores mais precisos estejam disponíveis para identificar bebês com alto risco de falha, provavelmente é melhor tentar a extubação precoce. Para isso, a equipe de tratamento deve, pelo menos uma vez ao dia, discutir se cada paciente intubado está pronto para extubação. Os bebês não devem ser mantidos intubados com base em decisões arbitrárias (por exemplo, “uma vez que o peso exceda 1000g” ou “para permitir que o bebê cresça”). Se o paciente não estiver nem perto de “pronto” devido a altos parâmetros ventilatórios, altas necessidades de oxigênio ou baixo impulso respiratório, os médicos devem otimizar proativamente as condições para atingir prontamente o potencial de extubação. O estudo cita recomendações para otimizar o desmame e avaliação da prontidão para extubação na prática clínica, sem, no entanto haver validação em pesquisa a taxa de sucesso de diferentes critérios de extubações. Na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF temos usados: respiração espontânea e regular, pulmões bem ventilados, sinais vitais e gases normais, FiO2 de 30%; SIMV de 20/min; PIP máximo = 15 cm H2O; PEEP = 5 cm H2O. Extubamos para CPAPnasal em selo d´agua com FiO2 de 50%, pressão de 7 cmH2O, aumentando até 8-9 cmH2O se necessário; se falha, NIPPV sincronizada (Nasal Intermittent positive pressure ventilation* sincronizada), conhecida entre nós como VNI (ventilação não invasiva, “CPAP nasal ciclado”) nos parâmetros: PEEP: 5-6cmH2O; PI: 2 cmH2O a mais da que estava na VMC (espera-se que na pronga exista uma queda de ± 2cmH2O entre a pressão oferecida e a que chega ao pulmão), TI: 0,4 seg; FR: 20-25 ipm; Fluxo: 8-10 L/min; FiO2: a mesma que estava na ventilação mecânica convencional. Não realizamos teste de respiração espontânea.
Como Descontinuar a Pressão Positiva Contínua Nasal (NCPAP) nas Vias Aéreas
Discontinuing Nasal Continuous Positive Airway Pressure in Infants 32 Weeks gestational Age: A Randomized Control Trial. Kakkilaya V, Tang A, Wagner S, Ridpath J, Ibrahim J, Brown LS, Rosenfeld CR.J Pediatr. 2021 Mar;230:93-99.e3. doi: 10.1016/j.jpeds.2020.10.045. Epub 2020 Oct 28.PMID: 33127365. Estados Unidos.
Realizado por Paulo R. Margotto.
Apesar de seu amplo uso (base do suporte respiratório no nascimento prematuro, na pós-extubação, na apneia do prematuro) o método ideal para descontinuar a terapia com NCPAP em bebês nascido prematuramente permanece obscuro. Quatro métodos principais de descontinuação de NCPAP foram estudados, incluindo a interrupção repentina de um nível predeterminado, ciclo de tempo gradual, desmame gradual da pressão e desmame de NCPAP para cânula nasal de alto fluxo. Recente estudo de Kakkilaya V et al (março de 2021). Os autores inscreveram 226 recém-nascidos entre setembro de 2014 e fevereiro de 2018, sendo 116 foram aleatoriamente designados para o grupo controle (NCPAP interrompida em 5 cm H2O) e 110 para o grupo de desmame (diminuída progressivamente a cada 24h para um valor de 3 cm H2O). O resultado primário, número total de dias em NCPAP, não foi diferente entre os dois grupos de tratamento. Da mesma forma, não houve diferenças em nenhum dos desfechos secundários (duração do oxigênio suplementar, tempo de internação ou número de dias de cuidados intensivos. O grupo de controle teve quase duas vezes mais probabilidade de falhar na primeira tentativa de parar NCPAP (P = 0,01) e quatro vezes mais chance de ter falhado ≥2 tentativas de parar NCPAP (P <0,01), principalmente entre os bebês de 23-27 semanas. Esses autores concluem que o desmame gradual da pressão facilita a cessação bem-sucedida de NCPAP em bebês nascidos prematuramente sem prolongar a duração da terapia. Outros estudos mostraram que redução para cânula nasal acelera o processo de desmame, mas está associada a uma maior duração da administração de oxigênio e o desmame intervalado (CPAP “on” e CPAP “off” não apresenta benefícios e provavelmente não deve ser aplicado em bebês prematuros. Estudo de 2019 de Lam R et al, analisando a capacidade funcional residual (CFR) no grupo de bebês estáveis em NCPAP estendida por duas semanas versos descontinuação de NCPAP, no grupo de NCPAP estendida, foi significativamente maior. A tensão mecânica de CPAP aplicada aos pulmões de animais jovens pode estimular o crescimento pulmonar e ter outros efeitos moleculares benéficos, havendo sugestão QUE CPAP PODE ESTIMULAR A ANGIOGÊNESE. A prática de maior tempo no uso de NCPAP é defendida pelo Columbia University Medical Center, onde o uso de CPAP inicial foi defendido. Todos os pacientes desse estudo preencheram os critérios de estabilidade predefinidos em aproximadamente 32 semanas de idade, e apenas 1 dos 26 (3,8%) atribuídos ao grupo NCPAP estendida falhou nesses critérios, sendo necessária a reaplicação de NCPAP. Como fazemos na Unidade de Neonatologia do HMIB: bebê com pulmão normal, não mostrando evidências de aumento do trabalho respiratório, tem um bom ganho de peso, sem apneia ou bradicardia nas 24 horas anteriores, FiO2 de 21%, pressão de 5 cm H20 (não fazemos diminuição gradativa da pressão), suspendemos CPAP em torno de 32 semanas de idade pós-menstrual. O objetivo da manutenção por um tempo maior advém do efeito angiogênico da manutenção de CPAP como demonstrado pelos estudos. Se a pressão estiver em 6 ou 7 cm H20, faz-se a redução à medida que vai ocorrendo a estabilização. De acordo com a tolerância, em FiO2 de 21% e pressão de 5cm H2O às 32 semanas de idade pós-menstrual, retira-se a pressão positiva continua nasal das vias aéreas.
Instalação e Manutenção de Pressão Positiva das Vias Aérea Nasal (NCPAP) na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) e a Sala de Reanimação (McGill, Canadá)
Guilherme Sant´Anna (McGill,Canadá)
INDICAÇÕES PARA DESCONTINUAR NCPAP
O principal determinante na decisão de implementar a estratégia de desmame é o status do paciente em tratamento.
- Bebês prematuros precisam estar em ar ambiente, não mostrando evidências de aumento do esforço respiratório, ter um bom ganho de peso sem apneia ou bradicardia nas 24 horas anteriores ao desmame. Além disso, taxas mais baixas de displasia broncopulmonar (DBP) foram documentadas quando NCPAP é deixado no local até que os prematuros estejam próximos de 32 semanas de idade gestacional pós-menstrual e em ar ambiente.
- Para os bebês prematuros que têm DBP e precisam de CPAP com bolha até 34-36 semanas de gestação, modo alternativo, como alto fluxo, precisa ser entretido para que a alimentação com mamadeira possa ser iniciada. Mesmo que os bebês em CPAP podem ser alimentados com mamadeira com sucesso, sem risco de aspiração.
- O método ideal de desmame de uma criança do CPAP permanece incerto. Poucas sugestões incluem
- Desmame a FiO2 para 0,21 antes do desmame de CPAP (para reduzir o risco de exposição ao oxigênio em bebês prematuros.
- Não é necessário diminuir as pressões abaixo de 5 cmH2O antes da remoção. Se a pressão for acima de 5 cmH2O, o nível precisa ser desmamado para 5 cmH2O antes do desmame.
- Nos casos de ruptura do septo nasal, tente outros tipos de interface.
- Não é necessário ligar ou desligar o CPAP, pois isso foi associado à piora dos resultados. Tentar desmamar o CPAP assim que o bebê for considerado pronto, dada a resolução do processo patológico inicial e a tolerância do bebê fora de CPAP durante o atendimento. O bebê permanecerá sem CPAP, a menos que retrações significativas, apneia, bradicardia e aumento da necessidade de oxigênio sejam observados. CPAP deve permanecer no leito por 24 horas até que o teste seja considerado bem-sucedido
Malformações Pulmonares Congênitas (Congenital lung malformations)
Andrade CF, Ferreira HP, Fischer GB.J Bras Pneumol. 2011 Mar-Apr;37(2):259-71. doi: 10.1590/s1806-37132011000200017.PMID: 21537663 Free article. Review. English, Portuguese. Artigo Livre!
Apresentação: Laura Pereira Nishioka. Coordenação: Diogo Pedroso. Revisão e Complementação: Paulo R. Margotto.
As malformações congênitas do pulmão são raras e variam muito na sua forma de apresentação clínica e gravidade, dependendo principalmente do grau de envolvimento pulmonar e de sua localização na cavidade torácica. Elas podem se manifestar em qualquer idade e podem ser fonte de importante morbidade e mortalidade em lactentes e crianças. Os indivíduos com malformações congênitas do pulmão podem apresentar sintomas respiratórios ao nascimento, enquanto outros podem permanecer assintomáticos por longos períodos. Atualmente, com o uso rotineiro da ultrassonografia pré-natal, vem ocorrendo um aumento no diagnóstico mais precoce dessas malformações. A manifestação clínica dessas malformações varia desde uma disfunção respiratória pós-natal imediata a um achado acidental na radiografia de tórax. O diagnóstico precoce e o tratamento imediato oferecem a possibilidade de um desenvolvimento pulmonar absolutamente normal. Quando assintomáticos, a conduta para o tratamento dos pacientes com malformações pulmonares ainda é controversa, uma vez que o prognóstico dessas afecções é imprevisível. O manejo dessas lesões depende do tipo de malformação e de sintomas. Devido ao risco de complicação, a maioria dos autores sugere a ressecção da lesão no momento em que essa é identificada. A lobectomia é o procedimento de escolha, fornecendo excelentes resultados a longo prazo. Este artigo descreve as principais malformações pulmonares congênitas, seu diagnóstico e controvérsias quanto o tratamento.