Ana Amélia Menezes Fialho Moreira  – I Simpósio de Obstetrícia e Terapia Intensiva Neonatal da DASA-Maternidade Brasília-3/8/2021

Dr. Máximo Vento, da Universidade de Valença, Espanha, Palestra ocorrida no XVIII Encontro Internacional de Neonatologia da Santa Casa de São Paulo em 19/6/2021.

Realizado por Paulo R. Margotto

A introdução do surfactante na década de 80 e no final dos anos 80 e início dos anos 90 foi considerada um dos maiores avanços da medicina neonatal (a sobrevivência nos bebês de 24, 25 e 26 semanas dobrou com a introdução do surfactante (final dos anos 80 e início dos anos 90). O surfactante deve ser administrado precocemente e isso é muito importante no curso da síndrome do desconforto respiratório (SDR) como, por exemplo, bebês prematuros que estão piorando com mais trabalho respiratório, mais dificuldade respiratória e uma FIO2 maior que 30% tendo mais de 6 cm de água em CPAP, esta deve ser a indicação para a administração de surfactante. Atualmente temos reduzido a FiO2 a 0,25% em bebês com menos de 26 semanas de gestação e doses adicionais devem ser administradas se houver evidencia contínua de SDR. Como administrar o surfactante: INSURE (intubação-surfactante-extubação) ou LISA (less invasive surfactant administration-administração minimamente invasivo dedo surfactante). O grupo do INSURE versos controle mostrou significativa redução da necessidade de  ventilação mecânica (VM) e menor necessidade de O2. No entanto, os problemas do INSURE: a necessidade de intubação (técnica agressiva; 36.5% dos neonatologistas não conseguem a intubação na primeira tentativa, necessitando de 8 tentativas!) e ventilação mecânica, além da necessidade de pré-medicação. Se precisou de várias tentativas para a intubação, você terá que fazer ventilação mecânica para recuperar o bebê e depois que ele estiver recuperado ele  não será capaz de começar a respirar espontaneamente uma vez que você extube-o. Na técnica LISA, um fino cateter é passado pela traqueia com o auxilio do laringoscópio para visualizar as cordas vocais, sendo o cateter introduzido até a sua marca adequada, mantendo durante todo o tempo em CPAP nasal. O surfactante é administrado em três instalações em forma de  bolus, esperando 10 segundos entre cada bolus  e depois de instalarmos todo o surfactante, retiramos o cateter e mantemos o bebe com  CPAP e O2. Entre as vantagens da técnica LISA: evita a intubação e mantém o suporte respiratório não invasivo, permitindo oxigenação durante todo o procedimento e assim o bebê mantém uma boa oxigenação, evitando a bradicardia e hipoxemia e também evita ventilação mecânica, principalmente porque mantém uma boa troca gasosa durante o procedimento. O bebê não entra em insuficiência respiratória e também reduz a necessidade de pré-medicação e sedação, porque é uma técnica muito menos agressiva. Em LISA a medicação para a sedação é desnecessária. Com LISA, resgate com máscara de ventilação pode ser necessária, se hipoxemia prolongada ou bradicardia. Ao comparar INSURE com LISA: no INSURE voe terá que fornecer ventilação com pressão positiva antes e depois, enquanto LISA o bebê está respirando espontaneamente com auxílio de CPAP. Em LISA você usa um cateter fino na traquéia e machuca muito menos as cordas vocais. Por usar ou tubo endotraqueal no INSURE as cordas vocais permanecerão fixadas em abdução enquanto a glote é funcional nos bebês que estão em LISA e é capaz de aduzir e abduzir, continuamente e isso mantém a atividade das cordas vocais. Metanálises comparando as duas técnicas, quanto à DBP os resultados mostram favoráveis à LISA. O Consenso Europeu de 2010 (Sweet D et al) recomenda LISA, o modo preferível de administração de surfactante em bebês respirando espontaneamente em CPAP, desde que os médicos sejam experientes com essa técnica. Nos complementos:  na nossa Unidade chamamos essa técnica de MINI-INSURE (um “Insure” sem o E de extubação!). O suporte respiratório não invasivo seria menos prejudicial para o pulmão do que a ventilação endotraqueal. Menos intubação na Sala de Parto diminui significativamente a hemorragia intraventricular nos prematuros extremos!

Então, evite o quanto possível a ventilação mecânica e se o fizer, programe a extubação o mais rápido possível. Assim, “MENOS É MAIS!”

Assessment of Extubation Readiness Using Spontaneous Breathing Trials in Extremely Preterm Neonates.Shalish W, Kanbar L, Kovacs L, Chawla S, Keszler M, Rao S, Latremouille S, Precup D, Brown K, Kearney RE, Sant’Anna GM.JAMA Pediatr. 2020 Feb 1;174(2):178-185. doi: 10.1001/jamapediatrics.2019.4868.PMID: 31860014 Free PMC article. Artigo Gratuito!

Apresentação: Antonio Batista de Freitas Neto – R4 Utip. Lays Silveira Piantino R3 – Utin.Coordenação: Carlos Zaconeta

HMIB/SES Dr. Antônio Márcio Lisboa/DF – 2021

TRE compreende período de 3 a 10 minutos de respiração espontânea via pressão positiva contínua nas vias aéreas endotraqueal (ET-CPAP). O estudo incluiu 5 UTINs Neonatais dos EUA com 274 RN (média de 26 em e 850g) extubados após ET-CPAP. Os resultados sugerem que os TREs são injustificados na prática clínica porque podem expor os neonatos à instabilidade clínica sem melhorar a capacidade de avaliar a prontidão para extubação. Nos complementos: Na era moderna da Neonatologia, evitar a ventilação mecânica (VM) tornou-se a abordagem padrão para a maioria dos bebês prematuros.

Dr. Jaques Belik (Canadá) no XVIII Encontro Internacional de Neonatologia da Santa Casa de São Paulo ocorrido em 19/6/2021. Realizado por Paulo R. Margotto.

O efeito individual na prevenção da Displasia broncopulmonar (DBP) é pequeno razão pela qual é importante o uso de um pacote de medidas. A DBP associa-se com ao um deficiente desenvolvimento, com sequela neurológica e aumento do risco de mortalidade a longo  prazo. No pré-natal, o CORTICOSTERÓIDE PRÉ-NATAL não diminuiu a incidência de DBP, assim como o uso do SURFACTANTE PULMONAR EXÓGENO, tanto o uso precoce como o tardio. Já a CAFEÍNA mostrou-se de valor na prevenção da DBP, principalmente se usada ates dos 3 dias de vida (seus efeitos antiinflamatório e imunomodulador já foram demonstrados há quase 20 anos por Barbara Schmidt). Em relação à Saturação de O2, não houve diferença na incidência de DBP com faixas de Saturação de O2 entre 85-89% (mais enterocolite necrosante e retinopatia da prematuridade) e 90 a 95%, dando a entender para que se mantenham esses bebês na faixa de 90-95%. Agora, quanto à VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA: a) CPAP NASAL x INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL: talvez o uso de níveis maiores de CPAP possa ser de melhor benefício. O ILCOR, na versão de 2020 – 2021 recomenda o uso de          CPAP (prematuros respirando espontaneamente com desconforto respiratório na Sala de Parto, iniciar CPAP ao invés de intubação e VM) b) CPAP NASAL  X VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (NIPPV): a ventilação não invasiva (CPAP “ciclado” ) SINCRONIZADA mostrou maior efeito, assim como a VENTILAÇÃO NASAL DE  ALTA FREQUÊNCIA em relação a CPAP NASAL. Interessante que dados de 2021 mostram que para os RN que acabam e ser extubados, o uso de ALTA FREQUÊNCIA NASAL é superior a CPAP convencional na manutenção dessas crianças com relação a evitar a reintubação (são dados de 2020-2021). CÂNULA DE ALTO FLUXO e CPAP NASAL têm mostrado resultados semelhantes quanto à DBP. Quanto à VENTILAÇÃO INVASIVA: A VENTILAÇÃO A VOLUME (manter volume de 5 ml/kg) tem sido mostrada de valor em relação à convencional na prevenção da DBP. Em relação à ventilação convencional e alta frequência, são necessários mais estudos para comparar diferenças. Quanto ao corticosteroide pré-natal: dexametasona nas doses  médias por tempos curtos, iniciando  com 8 dias de vida , 0,5mg/kg por 3 dias , 0,25 mg/kg por 3 dias, 0,1mg/kg  por 1 dia e suspender. Esse protocolo levou a uma redução importante  da DBP e de interesse, sem altera o neurodesenvolvimento. Entre outras opções sem valor como preventivo, como azitromicina, iNO, diurético, broncodilatador, Vitamina A, terapia anti- refluxo não se mostraram de valor. No entanto as crianças que tiveram um índice cumulativo de fluido maior nos primeiros 10 dias de vida associam-se com maior chance significativamente de ter DBP (Odds ratio ajustada: 1,6 com IC a 95% de 1,12-2,35), como demonstrou o grupo de Guilherme Sant´Anna, Canadá, em 2021. Portanto, DIRETO AO PONTO: Cafeína seria a primeira droga a ser feita e dependendo da necessidade, está indicado o uso de CPAP nasal ou o alto fluxo e se necessário, ventilação não invasiva sincronizada e se necessário, ventilação convencional com volume controlado, mantendo menor índice acumulativo de fluido nos primeiros 10 dias de vida. Se você não for capaz de extubar o seu bebê depois da primeira semana de vida usar, a dexametasona em regime curto é a melhor escolha. Assim, essas são as estratégias que existem evidência atual para a diminuição da incidência da DBP.

A MELHOR ESTRATÉGIA NA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA DBP É REFUTAR OU DIMINUIR A DURAÇÃO DA VENTILAÇÃO INVASIVA