Nebulised surfactant to reduce severity of respiratory distress: a blinded, parallel, randomised controlled trial.

Minocchieri S, Berry CA, Pillow JJ; CureNeb Study Team.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2018 Jul 26. pii: fetalneonatal-2018-315051. doi: 10.1136/archdischild-2018-315051. [Epub ahead of print].PMID: 30049729.Similar articles.

Apresentação: Christian de Magalhães, Juliano Toledo e Talita Palonne. Coordenação: Paulo R. Margotto.

Já é do conhecimento de todos que o tratamento não invasivo da síndrome do desconforto respiratório neonatal (SDR), com pressão positiva contínua nas vias aéreas nasais (nCPAP) vem aumentando em todo o mundo (inclusive vamos abordar sobre o tema no1o Simpósio Internacional  do HMIB), devido aos problemas relacionados com a intubação. O uso de surfactante nebulizado já foi usado em 1964 e estudos posteriores usam-no via nebulização em jato, uma técnica ineficiente. Novos nebulizadores de membrana vibratória em miniatura via máscara facial são mais eficientes que os nebulizadores a jato, reduzindo o desperdício de surfactante (esse sistema de membrana vibratória aumenta a entrega do surfactante ao sistema respiratório do neonato, sem desnaturação da proteína ou diluição em aerossol). Porém a entrega de surfactante permanece menor quando a nebulização é feita por máscara quando comparada ao uso do tubo traqueal. A primeira dose foi de 200mg/kg com o nebulizador de membrana vibratória posicionado entre a máscara e o circuito de nCPAP de bolhas (uma segunda dose de 100mg/kg seria usado se necessário 12 horas após). Os RN  com SDR moderada a leve incluídos tinham idades gestacionais entre 29-33 sem 6 dias (64 RN, 32 RN no grupo do surfactante nebulizado versos 32 RN no grupo controle), sendo subdivididos em dois subgrupos de 29-31 sem 6 dias e 32-33 sem 6 dias). Esses autores australianos mostraram que  a  nebulização do surfactante reduziu a necessidade de intubação dentro de 72 horas após o nascimento no grupo de 32 a 33sem+6 (1 em cada 11 crianças recebendo CPAP mais surfactante nebulizado foi intubado em comparação com 10 de 13 crianças recebendo apenas nCPAP), porém não houve diferença no risco de intubação nos grupos de 29 a 31sem 6 dias. Esses achados exigem confirmação em um futuro ensaio clínico randomizado com poder adequado. Nos links uma ampla discussão do uso de Surfactante + Budenosida inalatória, com evidência de diminuição de 50% da incidência da displasia broncopulmonar, sem nenhum efeito adverso sobre o desenvolvimento neurológico!A justificativa dessa combinação é baseada no fenômeno físico, o “efeito Marangoni”, basicamente a transferência de massa ao longo de uma interface entre dois fluidos devido a um gradiente de tensão superficial (interessante a nebulização da budesonida em o surfactante como veículo não foi eficaz).Interessante que mais de 80% de budesonida pode permanecer no pulmões por até 8 horas (5-10% por 1 semana!) após instilação intratraqueal com o surfactante, além de seu uso como veículo, o surfactante pode também aumentar a solubilidade da budesonida e aumentar a sua absorção.Mais interessante é que, em estudos animais,  não foi detectada  budesonida ou seus metabólitos na substância branca cerebral! . Enquanto não tenhamos evidências mais robustas quanto ao uso do surfactante nebulizado e inclusive, instilação surfactante + budesonida nebulizada, podemos sim ser menos invasivos na administração do surfactante, como o seu uso através de um cateter ou sonda gástrica via endotraqueal concomitantemente com o uso de CPAP nasal (a idéia  é que é mais adequado fisiologicamente inspirar surfactante do que recebê-lo por insuflações com pressão positiva como o procedimento INSURE(intubação-surfactante-extubação)