Adriana Kawaguchi, Paulo R. Margotto

Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Hospital de Ensino Materno Infantil de Brasília, 4a Edição, 2021

Apneia é definida como uma interrupção do fluxo de ar nas vias respiratórias por um período igual ou superior a 20 segundos, ou por período de menor duração, se acompanhado de bradicardia, cianose ou palidez. apneia da prematuridade reflete imaturidade do controle respiratório. Ela geralmente se resolve com idade gestacional pós-concepção 36 a 37 semanas em recém nascidos ≥ 28 semanas de gestação. Os recém-nascidos em < 28 semanas de gestação podem ter apneia que persiste até ou além da gravidez a termo.

É necessária a diferenciação entre apneia e respiração periódica. Esta última é caracterizada pela presença de movimentos respiratórios por um período de 10 a 15 segundos, intercalados por pausa respiratória de 5 a 10 segundos, sem cianose ou bradicardia. A respiração periódica ocorre em cerca de 25% dos recém-nascidos prematuros e em 2 a 6% dos bebês a termo. Tem bom prognóstico e não necessita de tratamento específico.

Não há dados que sugerem que o diagnóstico de apneia da prematuridade seja  associada a um risco aumentado de síndrome da morte súbita infantil (SMSI) ou que a monitorização domiciliar pode evitar SMSI em “ex-prematuros”. Apesar de recém-nascidos prematuros terem maior risco de SMSI, dados epidemiológicos e fisiológicas não suportam um nexo de causalidade com apneia da prematuridade. Dessa forma, o monitoramento domiciliar de rotina para recém-nascidos prematuros com apneia da prematuridade resolvida não é recomendado.

Quando iniciar a cafeína: 

Recentemente (2019) Lodha A et al estudaram  2018 crianças com menos de 29 semanas de gestação nascidas entre abril de 2009 e setembro de 2011 e internados em Unidades da Rede Neonatal Canadense (Canadian Neonatal Network-CNN) e, em seguida, avaliados na Rede Canadense de Follow-Up (Neonatal Follow-up Network-CNFUN). Os neonatos que receberam cafeína foram divididos em dois grupos: precoce (nos primeiros 2 dias do nascimento) e tardio (após 2 dias de nascimento). As taxas de displasia broncopulmonar (aOR 0.61; 95% CI 0.45–0.81), canal arterial  patente (aOR 0.46; 95% CI 0.34–0.62)  e lesão neurológica grave (aOR 0.66; 95% CI 0.45–0.97)  foram  significativamente menores no grupo de cafeína precoce do que no grupo de cafeína tardia (observem as odds ratio ajustadas, incluindo a idade gestacional, corticosteroide pré-natal, pontuação do SNAP-II, sexo e Centro). Não houve diferenças nas taxas de retinopatia da prematuridade, enterocolite necrosante estágio ≥2 ou sepse tardia entre os dois grupos. O comprometimento significativo do neurodesenvolvimento (odds ratio ajustada foi de  0,68 com intervalo de confiança de 95%  de 0,50-0,94 e as probabilidades de pontuação cognitiva <85 (odds ratio ajustada foi de  0,67 com intervalo de confiança de 95% 0,47-0,95), foram menores no grupo de cafeína precoce do que no grupo de cafeína tardia.  Análises pareada com base na pontuação de propensão revelaram menores chances de paralisia cerebral e deficiência auditiva

Augusto Sola (EUA)

Realizado por Paulo R. Margotto, Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde, Coordenador do Internato, Saúde da Criança, 6ª Série no Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

Rodrigo Coelho Moreira.R4 Terapia Intensiva Pediátrica.Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB

Association between Hemoglobin Levels in the First 3 Days of Life and Bronchopulmonary Dysplasia in Preterm Infants.  Jun Duan, Xiangyong Kong, Qiuping Li, Shaodong Hua, Sheng Zhang, Zhichun Feng, Xiaoying Zhang. Am J Perinatol. 2016 Apr 27. [Epub ahead of print]
Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF. Apresentação: Laura Haydée Silva Teixeira.
Coordenação: Eveylin Mirela.

As crianças que apresentaram menores níveis de hemoglobina nos primeiros 3 dias de vida tiveram maior risco de desenvolvimento de DBP (Odds ratio de   20,9 com IC a  95% de 4,18-96,5-p<0,001!); baixos  níveis de hemoglobina podem afetar a resposta imune, impedir a oxigenação tecidual podendo promover metabolismo anaeróbico e aumentar níveis de ácido lático, além de importante papel na adaptação pulmonar na vida extrauterina. Assim, deveríamos prevenir níveis baixos de hemoglobina nos primeiros 3 dias nestes pré-termos.

Paulo R. Margotto.

Quanto à Hipercapnia Permissiva não tem sido provada ser uma terapia benéfica para os bebês ventilados. Não se conhece altos níveis seguros de PaCO2 (comparando níveis de 55-65 mmHg com 40-50mmHg, houve maior mortalidade-DBP e pior neurodesenvolvimento com níveis mais altos).Altos  níveis de PaCO2 não melhorou a inflamação pulmonar.Níveis elevados de PaCO2 prejudicaram significativamente a microcirculação periférica em prematuros, como mostrado por uma diminuição da densidade funcional dos vasos, presumivelmente secundária à vasoconstrição periférica. No entanto Hipercapnia leve  (45-55 mmHg) parece ser segura. Noori et al realizaram estudo para determinar  níveis de CO2 acima dos quais o impacto no fluxo sanguíneo cerebral (FSC)) pode ser exagerado, em RN menor  ou igual a 30 semanas nos primeiros 3 dias de vida e verificaram um ponto de inflexão (>52 mmHg), acima do qual ocorre aumento do FSC, com alto risco de lesão cerebral.Tão ruim quanto à hipercapnia são as flutuações abruptas da PaCO2 na primeira semana de vida nos pré-termo, assim como a hipocapnia (risco de hemorragia intracraniana, leucomalácia periventricular, aumenta a resistência das vias aéreas, broncoespasmo, piora da complacência pulmonar, injúria parenquimatosa pulmonar e depleção de corpos lamelares, atenua a vasoconstrição pulmonar hipóxica piorando o shunt intrapulmonar). A hipocapnia agrava lesões cerebrais nos bebês ventilados durante a hipotermia terapêutica. Assim, nos bebês em hipotermia terapêutica ventilados, realizar controle rigoroso dos gases sanguíneos, ajustando rigorosamente os níveis de PaC02 (lembramos de corrigir  o pH e PaCO2 durante a hipotermia terapêutica (33°C): pH se elevara a 7.5 e PaCO2 baixa para 34 mmHg).A segura e a ótima variabilidade da PaCO2 na definição da hipercapnia permissiva  são desconhecidas no momento atual. Á luz das evidências parece-nos prudente aceitarmos para os bebês de muito baixo peso uma PaCO2 no máximo de 55mmHg com pH>7,20 (nos primeiros 3-4 dias, 50 mmHg), mantendo um limiar inferior de 45 mmHg. A freqüente monitorização da PaCO2 pode ser importante e que variações bruscas devem ser evitadas em RN de muito baixo peso, principalmente nos primeiros 3-4 dias de vida.

                            Não se admite ventilar estes bebês prematuros realizando estes controles com longos intervalos, como 12-24 horas!!!!

Influence of PCO2 Control on Clinical and Neurodevelopmental Outcomes of Extremely Low Birth Weight Infants.Thome UH, Dreyhaupt J, Genzel-Boroviczeny O, Bohnhorst B, Schmid M, Fuchs H, Rohde O, Avenarius S, Topf HG, Zimmermann A, Faas D, Timme K, Kleinlein B, Buxmann H, Schenk W, Segerer H, Teig N, Ackermann B, Hentschel R, Heckmann M, Schlösser R, Peters J, Rossi R, Rascher W, Böttger R, Seidenberg J, Hansen G, Bode H, Zernickel M, Muche R, Hummler HD; PHELBI Study Group.Neonatology. 2018;113(3):221-230. doi: 10.1159/000485828.Epub 2018 Jan 4.PMID: 29298438.Similar articles

Apresentação: Bruna Gomes, Brunna Garotti, Esther Agnes e Júlia de Andrade. Coordenação: Paulo R. Margotto

O estudo procurou determinar se a PaCO2 nas primeiras 2 semanas de vida pode influenciar a saúde a curto e longo prazo nos prematuros extremos (23-28 semanas;400g a 1000g em ventilação mecânica nas primeiras 24 horas de vida). A hipótese é que diferentes trajetórias de PaCO2 podem estar associadas a diferentes taxas e resultados diversos. Os bebês foram divididos em 3 grupos de acôrdo com a média de PaCO2 (43 mmHg, 50 mmHg e 60 mmHg, como hipocánicos, normocápnicos e hipercápnicos, respectivamente).Os bebês hipercápnicos tiveram mortalidade e incidência de displasia broncopulmonar (DBP) moderada a severa  significativamente mais elevada, apresentaram maior propensão a receber hidrocortisona pós-natal, maior CRIB  e a desenvolver enterocolite necrosante, além de menor ganho ponderal e menores valores do escore MDI e mais propensos a ter um MDI <70 e paralisia cerebral pelo GMFCS escore (≥2). Também apresentaram maior MAP x FiO2, indicando pior complacência pulmonar e aumento do espaço morto ventilatório e esta condição associou-se, na regressão logística,  juntamente com o menor peso,  a morte-DBP e morte-DBP-Hemorragia intraventricular. A PaCO2 pode, assim, ser vista como um medidor da gravidade da doença pulmonar. Nos links pesquisados por nós, quanto à Hipercapnia Permissiva não tem sido provada ser uma terapia benéfica para os bebês ventilados. Não se conhece altos níveis seguros de PaCO2 (comparando níveis de 55-65 mmHg com 40-50mmHg, houve maior mortalidade-DBP e pior neurodesenvolvimento com níveis mais altos).Altos  níveis de PaCO2 não melhorou a inflamação pulmonar.Níveis elevados de PaCO2 prejudicaram significativamente a microcirculação periférica em prematuros, como mostrado por uma diminuição da densidade funcional dos vasos, presumivelmente secundária à vasoconstrição periférica. No entanto Hipercapnia leve  (45-55 mmHg) parece ser segura. Noori et al realizaram estudo para determinar  níveis de CO₂ acima dos quais o impacto no fluxo sanguíneo cerebral (FSC)) pode ser exagerado, em RN menor  ou igual a 30 semanas nos primeiros 3 dias de vida e verificaram um ponto de inflexão (>52 mmHg), acima do qual ocorre aumento do FSC, com alto risco de lesão cerebral.Tão ruim quanto à hipercapnia são as flutuações abruptas da PaCO2 na primeira semana de vida nos pré-termo, assim como a hipocapnia (risco de hemorragia intracraniana, leucomalácia periventricular, aumenta a resistência das vias aéreas, broncoespasmo, piora da complacência pulmonar, injúria parenquimatosa pulmonar e depleção de corpos lamelares, atenua a vasoconstrição pulmonar hipóxica piorando o shunt intrapulmonar). A hipocapnia agrava lesões cerebrais nos bebês ventilados durante a hipotermia terapêutica. Assim, nos bebês em hipotermia terapêutica ventilados, realizar controle rigoroso dos gases sanguíneos, ajustando rigorosamente os níveis de PaC02 (lembramos de corrigir  o pH e PaCO2 durante a hipotermia terapêutica (33°C): pH se elevara a 7.5 e PaCO2 baixa para 34 mmHg).A segura e a ótima variabilidade da PaCO₂ na definição da hipercapnia permissiva  são desconhecidas no momento atual. Á luz das evidências parece-nos prudente aceitarmos para os bebês de muito baixo peso uma PaCO2 no máximo de 55mmHg com pH>7,20 (nos primeiros 3-4 dias, 50 mmHg), mantendo um limiar inferior de 45 mmHg (ou seja: 45-55 mmHg). A freqüente monitorização da PaCO2 pode ser importante e que variações bruscas devem ser evitadas em RN de muito baixo peso, principalmente nos primeiros 3-4 dias de vida. Não se admite ventilar estes bebês prematuros realizando estes controles com longos intervalos, como 12-24 horas!!!!Na UTI Neonatal tratamos de cérebros!