Farmacologia Neonatal – Página: 4 – Dr. Paulo Roberto Margotto

Persistência do canal arterial do bebê prematuro

PCA_PREMATURO_2020

Por Paulo Margotto | 30/01/2024

Patent Ductus Arteriosus of the Preterm Infant. Hamrick SEG, Sallmon H, Rose AT, Porras D, Shelton EL, Reese J, Hansmann G.Pediatrics. 2020 Nov;146(5):e20201209. doi: 10.1542/peds.2020-1209.PMID: 33093140 Artigo Gratis! Review.

Apresentação: Apresentação:MR5 Neo Gabrielly || MR2 Ped – Nathalia, Coordenação: Marta DR de Moura.

O fechamento ductal pós-natal é estimulado pelo aumento da tensão de oxigênio e pela retirada de mediadores vasodilatadores (prostaglandinas, óxido nítrico, adenosina) e por vasoconstritores (endotelina-1, catecolaminas, prostanóides contráteis), canais iônicos, fluxo de cálcio, plaquetas, maturidade morfológica e uma evolução favorável. predisposição genética. A persistência do canal arterial (PCA) em bebês prematuros pode ter consequências clínicas. A diminuição da resistência vascular pulmonar, especialmente em recém-nascidos com idade gestacional extremamente baixa, aumenta o shunt da esquerda para a direita através do ducto e aumenta ainda mais o fluxo sanguíneo pulmonar, levando a edema pulmonar intersticial e carga de volume para o coração esquerdo. As consequências potenciais do shunt da esquerda para a direita através de uma persistência do canal arterial hemodinamicamente significativa (hsPDA) incluem risco aumentado de ventilação prolongada, displasia broncopulmonar, enterocolite necrosante ou perfuração intestinal focal, hemorragia intraventricular e morte. Na última década, tem havido uma tendência ao tratamento menos agressivo da PCA em prematuros. No entanto, há um subgrupo de bebês que provavelmente se beneficiará da intervenção, seja ela farmacológica, intervencionista ou cirúrgica: (1) indometacina intravenosa profilática em recém-nascidos altamente selecionados com idade gestacional extremamente baixa e PCA (<26 + 0/7 semanas de gestação). , <750 g de peso ao nascer), (2) terapia direcionada precoce de PCA em bebês prematuros selecionados com risco particularmente alto de complicações associadas a PCA, e (3) ligadura de PCA, intervenção por cateter ou paracetamol oral podem ser considerados como opções de resgate para fechamento hsPDA. O impacto do fechamento da hsPDA por cateter nos resultados clínicos deve ser determinado em futuros estudos prospectivos. Finalmente, fornecemos um novo algoritmo de tratamento para PCA em bebês prematuros que integra as diversas modalidades de tratamento em uma abordagem faseada.

Resultados na infância após tratamento materno pré-natal com sildenafil para restrição grave do crescimento fetal de início precoce: um ensaio randomizado (STRIDER NZAus)

Sildenafil_RCIU

Por Paulo Margotto | 29/12/2023

Childhood outcomes after maternal antenatal sildenafil treatment for severe early-onset fetal growth restriction: a randomized trial (STRIDER NZAus).McKinlay CJD, Anderson C, Cheong JLY, Gordon A, Harris SL, Hurrion EM, Ireland S, Koorts P, Lui K, Mackay L, Oakes-Ter Bals M, Opie G, Sharp M, Groom KM.J Perinatol. 2023 Dec 6. doi: 10.1038/s41372-023-01838-7. Online ahead of print.PMID: 38057497.

Realizado por Paulo R. Margotto.

O SILDENAFIL, um inibidor da fosfodiesterase que causa vasodilatação seletiva ao potencializar a ação do óxido nítrico no músculo liso arterial, foi proposto como uma terapia potencial para a insuficiência placentária. Em um modelo humano ex vivo, o sildenafil reverteu a vasoconstrição tônica das artérias miometriais e a resistência arterial uterina que caracteriza a insuficiência placentária. Em vários modelos animais de restrição do crescimento fetal (RCF), o tratamento pré-natal com sildenafil aumentou o fluxo sanguíneo útero-placentário, resultando em melhor crescimento dos filhotes e benefícios semelhantes foram observados na gravidez humana. A hipótese primária era que a exposição pré-natal ao sildenafil aumentaria a sobrevida livre de comprometimento neurossensorial na primeira infância. No entanto, neste acompanhamento de 2,5 anos de crianças do ensaio STRIDER NZAus ( N = 112), no qual mulheres com gestações únicas afetadas por restrição grave do crescimento fetal precoce foram randomizadas para receber citrato de sildenafil 75 mg por dia ou placebo até 32 semanas, houve nenhuma diferença entre os grupos na sobrevivência sem comprometimento neurossensorial, definido como paralisia cerebral, surdez, cegueira, atraso cognitivo ou atraso motor No entanto, as crianças expostas ao sildenafil pareciam ter maior probabilidade de ter atraso cognitivo aOR = 3,71, IC 95%: 1,01, 13,6.

Uso de dexmedetomidina e opioides em bebês prematuros hospitalizados

dexmedetomidine -aumento do uso

Por Paulo Margotto | 28/12/2023

Use of Dexmedetomidine and Opioids in Hospitalized Preterm Infants.Curtis S, Kilpatrick R, Billimoria ZC, Zimmerman K, Tolia V, Clark R, Greenberg RG, Puia-Dumitrescu M.JAMA Netw Open. 2023 Nov 1;6(11):e2341033. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.41033.PMID: 37921767 Artigo Gratis!

Realizado por Paulo R. Margotto

A dexmedetomidina não é liberada pelo FDA (Food and Drug Administration) para uso em pacientes pediátricos e neonatais. O seu uso tem aumentando mundialmente usado como off- label (Dose efetiva média em torno de 0,3–0,7 mcg/kg/hora-dose máxima: Dose máxima: 1,2 mcg/kg/h Desmame, principalmente após 96 horas de uso: 0,1 mcg/kg a cada 12 a 24 horas, conforme tolerado).

Corticosteroides Pós-Natais para Prevenir Displasia Broncopulmonar (DBP)

Corticosteroides_prevenc_DBP

Por Paulo Margotto | 22/12/2023

Postnatal Corticosteroids To Prevent Bronchopulmonary Dysplasia.Jensen EA, Watterberg KL.Neoreviews. 2023 Nov 1;24(11):e691-e703. doi: 10.1542/neo.24-11-e691.PMID: 37907402 Review.

Realizado por Paulo R. Margotto.

A inflamação é um dos principais contribuintes para a lesão pulmonar e para o reparo pulmonar desordenado na DBP. Entre os fatores pró-inflamatórios: corioamnionite, ventilação mecânica, oxigênio suplementar, atelectotrauma, hipo e hiperoxemia intermitentes, sepse, disbiose microbiana intrapulmonar, enterocolite necrosante, sobrecarga de líquidos e efeitos adversos de medicamentos. Acredita-se que os corticosteroides afetem o risco de DBP, diminuindo a inflamação pulmonar. Os corticosteroides sintéticos que possuem maior atividade glicocorticóide e meia-vida biológica mais longa podem ter efeitos antiinflamatórios mais potentes. A dexametasona suprime a secreção natural de cortisol e pode deixar os receptores mineralocorticoides desocupados por períodos prolongados de tempo. No cérebro em desenvolvimento, vacância prolongada de receptores mineralocorticoides durante e após a terapia glicocorticoide seletiva pode levar à apoptose neuronal. O seu uso durante a primeira semana de idade aumentou o risco de morte ou paralisia cerebral (PC). Evitar o uso de corticosteroides, incluindo hidrocortisona na primeira semana e vida. As recomendações atuais permitem que os médicos considerem a corticoterapia em baixas doses em recém-nascidos prematuros recebendo ventilação invasiva após as primeiras 1 a 2 semanas de idade devido ao alto risco de DBP nesta população, principalmente quando a taxa de DBP no grupo controle excede 60%. Apenas para doses cumulativas 2 mg/kg ou mais, há evidências de que a dexametasona reduziu significativamente o risco de morte ou DBP nos participantes do estudo. Achados promissores da combinação de budesonida+ surfactante aguardam resultados em dois grande ensaios em andamento.

A Associação de Dexametasona e Hidrocortisona com Crescimento Cerebelar em Bebês Prematuros

Cortic_hidrocort_cerebelo

Por Paulo Margotto | 22/12/2023

The Association of Dexamethasone and Hydrocortisone with Cerebellar Growth in Premature Infants.v/Warmerdam LA, van Wezel-Meijler G, de Vries LS, Groenendaal F, Steggerda SJ.Neonatology. 2023;120(5):615-623. doi: 10.1159/000531075. Epub 2023 Jun 28.PMID: 37379806 Artigo Gratis!

Realizado por Paulo R Margotto

Esse estudo mostrou uma relação estatisticamente significativa entre o diâmetro transcerebelar (TCD) e o tratamento com dexametasona e hidrocortisona. Durante a segunda metade da gestação, o cerebelo cresce mais rapidamente do que qualquer outra estrutura cerebral. Também contém o maior número de receptores de glicocorticoides no cérebro em desenvolvimento, localizados na camada granular externa. Estudos pré-clínicos mostraram que tratamento sistêmico com glicocorticoides resultou na diminuição da proliferação e aumento da apoptose das células granulares da camada granular externa e isso pode impactar negativamente o crescimento cerebelar. No entanto, o crescimento cerebral não foi afetado. Portanto, as políticas restritivas relativas à administração de corticosteroides parecem apropriadas. Além disso, os efeitos dose-dependentes merecem atenção.

DIRETO AO PONTO: Corticosteroide Pós-Natal na Displasia Broncopulmonar

DIRETO AO PONTO-corticosteroide pós-natal

Por Paulo Margotto | 22/12/2023

Paulo R. Margotto, Fabiano Cunha Gonçalves, Joseleide de Castro, Priscila Guimarães.

Discussão ocorrida com A Equipe Neonatal do HMIB/SES/DF com a Implementação de novo Esquema, iniciando sempre após a primeira semana de vida, com a dexametasona nas doses (endovenoso): Dose acumulativa: 1,8 mg/kg (0,3 mg/kg: 3 dias (12/12 h); 0,2 mg/kg: 3 dias (12/12 h); 0,1 mg/kg: 3 dias (12/12 h), repetindo, se necessário após 14 dias (no máximo 3 esquemas). Na DBP>36 semanas s idade gestacional pós-menstrual, Esquema de Bandari et al: Prednisolona por 14 dias (2 mg/kg/dia 12/12 h ×5 dias e 1 mg/kg/dia diariamente × 3 dias e 1 mg/kg/dia em dias alternados ×3 doses).

DIRETO AO PONTO: Uso de Dexmedetomidina/Delirium Neonatal e Ketamina na Neonatologia

DIRETO AO PONTO-DEXMEDETOMEDINE

Por Paulo Margotto | 21/12/2023

Paulo R. Margotto, Priscila Guimarães e Fabiano Cunha Gonçalves (13/12/2023)

Discussão ocorrida com a equipe neonatal do HMIB/SES/DF com a Implementação de dose da dexmedetomidina, medicação não aprovada pelo FDA para recém-nascidos, principalmente prematuros! (dose efetiva média em torno de 0,3–0,7 mcg/kg/hora-dose máxima: Dose máxima: 1,2 mcg/kg/h e por via nasal, em nebulização, 1 a 1,5mcg/kg.Doses maiores associam-se a bradicardia e hipotensão arterial). Desmame, principalmente após 96 horas de uso: 0,1 mcg/kg a cada 12 a 24 horas, conforme tolerado. Em casos de abstinência (taquicardia, hipertensão, tremor e agitação), excepcionalmente clonidina, após a Avaliação da Escala de Abstinência (escore>4 da pontuação de Lipsitz PJ). Não usamos a dexmedetomidina como neuroprotetora. Pensar em DELIRIUM em situações de longo uso de sedoanalgesia apresentando períodos de agitação, choro, sudorese, taquicardia e irritabilidade intensa e após análise pela Equipe , usar a Quetiapina. A Ketamina não deve ser usada no período neonatal, devido a danos neurais, além de hipertensão arterial, aumento da pressão intracraniana, aumento da resistência vascular pulmonar em bebês com hipertensão pulmonar persistente, aumento da quantidade de secreção brônquica e salivar e alucinações.

Tratamento materno com inibidores seletivos da recaptação de serotonina durante a gravidez e adaptação neonatal tardia: um estudo de coorte de base populacional

Inibidores_seletivos_recapt_seroton

Por Paulo Margotto | 21/12/2023

Maternal treatment with selective serotonin reuptake inhibitors during pregnancy and delayed neonatal adaptation: a population-based cohort study. Cornet MC, Wu YW, Forquer H, Avalos LA, Sriram A, Scheffler AW, Newman TB, Kuzniewicz MW.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2023 Nov 29:fetalneonatal-2023-326049. doi: 10.1136/archdischild-2023-326049. Online ahead of print.PMID: 38071585.

Realizado por Paulo R. Margotto.

A análise multivariada mostrou associação significativa com maiores probabilidade de atraso na adaptação neonatal ao nascer e admissão na UTI Neonatal nos bebês cujas mães foram expostas a inibidores seletivos de recaptação da serotonina-ISRS(Apgar aos 5 minutos, reanimação neonatal com ventilação por pressão positiva, intubação ao nascer, admissão ao suporte respiratório, ventilação mecânica, maior tempo de internação, transferência para cuidados de alto nível). NO ENTANTO, diferente de outros estudos, não houve associação com hipertensão pulmonar. Assim, os efeitos neonatais adversos da exposição pré-natal aos ISRS devem ser equilibrados com os benefícios do tratamento de saúde mental materna, tanto para a mãe como para o bebê.

PROTOCOLO DE USO DE CORTICOSTEROIDE PÓS-NATAL NA UNIDADE DE NEONATOLOGIA DO HMIB

Protocolo-esquema_Corticos_pos_natal

Por Paulo Margotto | 20/12/2023

Paulo R. Margotto, Fabiano Cunha Gonçalves, Joseleide de Castro, Priscila Guimarães.

Discussão com a Equipe, sob Coordenação do Dr. Fabiano Cunha Gonçalves, no dia 8 de novembro de 2023.

Apesar da melhoria considerável nos resultados para bebês prematuros, as taxas de displasia broncopulmonar (DBP) permanecem elevadas, afetando cerca de 33% dos bebês de muito baixo peso ao nascer, com correspondentes problemas respiratórios e neurossensoriais a longo prazo.

Os corticosteroides sistêmicos podem tratar a inflamação subjacente à DBP, mas o regime ideal para a prevenção desta doença, equilibrando os benefícios com os riscos potencialmente significativos dos corticosteroides sistêmicos, continua a ser um dilema médico.

Nas últimas décadas, houve uma melhora significativa na sobrevivência de bebês com idade gestacional (IG) extremamente baixa, mas morbidades como DBP não diminuíram, principalmente entre os bebês de 24-28 semanas.

Os esteroides pré-natais e a terapia de reposição de surfactante pós-natal melhoraram a sobrevida, acelerando a maturação pulmonar fetal e prevenindo ou tratando a síndrome do desconforto respiratório, mas seu impacto geral na redução da DBP tem sido menos impressionante.

Os corticosteroides pós-natais (CPN) são usados na DBP, uma vez que essa possa ser devida a um desequilíbrio entre inflamação e reparo.

A incidência de DBP variou de 10,2% a 24,8% em 10 regiões europeias, e o uso de CPN variou de 3% a 50% entre neonatos de 19 regiões em 11 países europeus.

Há muita diferença entre as Diretrizes para o uso de CPN e dentro de uma única UTI.

A maioria das Diretrizes contra-indicia o uso precoce de corticosteroides (na primeira semana de vida), havendo maior consenso para o uso de CPN em baixas doses após a primeira semana de vida naqueles que permanecem ventilados com necessidades crescentes de oxigênio e agravamento da doença pulmonar.

Uma metanálise de rede de paracetamol intravenoso versus oral para persistência do canal arterial

Paracetamol ORAL versus IV_2023

Por Paulo Margotto | 08/12/2023

A Network Meta–Analysis of Intravenous Versus Oral Acetaminophen for Patent Ductus Arteriosus. Olowoyeye A, Nnamdi-Nwosu O, Manalastas M, Okwundu C.Pediatr Cardiol. 2023 Apr;44(4):748-756. doi: 10.1007/s00246-022-03053-1. Epub 2022 Nov 24.PMID: 36422654 Review.

Realizado por Paulo R. Margotto.

O paracetamol está ganhando destaque como uma alternativa de tratamento mais segura. O paracetamol atua inibindo diretamente a prostaglandina sintase em seu local de peroxidase, a fim de facilitar o fechamento da PCA. Na prática, a maioria dos neonatos é tratada com a forma intravenosa (IV) de paracetamol, uma vez que os neonatos prematuros geralmente recebem pequenos volumes de alimentação devido ao momento da terapia com PCA na UTIN. O fechamento foi definido como um fechamento físico ou uma mudança de uma PCA com repercussão hemodinâmica (hsPDA) para uma não-hsPDA. Essa metanálise envolveu 21 ensaios clínicos. A rede para o desfecho primário de fechamento da PCA consistiu de 1.902 pacientes, com idade gestacional de 26 a <34 semanas (dose: 15 mg/kg/dose a cada 6 horas durante 3 dias, seguidas por um ciclo repetido se o fechamento não fosse obtido). Em comparação ao placebo, ambos foram eficazes no fechamento da PCA, no entanto, o paracetamol IV mostrou-se superior ao oral. Se possível, devem ser adotadas estratégias para tornar a via oral a via preferida para a administração de paracetamol, uma vez que é a terapia mais eficaz. Nos complementos, a)uma explicação para maior eficácia da via oral: meia-vida de absorção do oral mais prolongada, devido a maior disponibilidade (absorção mais retarda, esvaziamento gástrico lento) b) sem alterações no neurodesenvolvimento até uma idade corrigida de 24 meses (inclusive a taxa de atraso psicomotor foi menor no grupo do paracetamol), diferente do uso do paracetamol pré-natal (a associação entre exposição pré-natal ao paracetamol e sintomas de Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade TDAH) c) comunicação pessoal com a Dra. Adrianne Bischoff, (IWOA, EUA) com dados de sobrevivência impressionantes nos bebes entre 22-26 semanas de idade gestacional, nos informou que usam paracetamol endovenoso (muito desses bebês não estão recebendo o suficiente de alimentação enteral para ser seguro dar medicação oral) como primeira linha no tratamento da PCA na primeira semana de vida (menos riscos de insuficiência renal e de perfuração intestinal, já que usam frequentemente hidrocortisona na primeira semana de vida nesses bebês). Paracetamol retal: a formulação oral de acetaminofeno (80 mg/mL) foi administrada através de um enema na dose de 15 mg/kg/dose a cada 6 horas durante 7 dias. Em relação ao grupo controle histórico, O paracetamol retal foi associado à melhora nos índices ecocardiográficos do volume do shunt da PCA, à redução de 50% nas taxas de ligadura da PCA e à redução do desfecho composto de morte ou DBP grave.