Categoria: Farmacologia Neonatal

DIRETO AO PONTO (Respostas a questionamentos): CORTICOSTEROIDE PÓS-NATAL (Displasia Broncopulmonar)

DIRETO AO PONTO (Respostas a questionamentos): CORTICOSTEROIDE PÓS-NATAL (Displasia Broncopulmonar)

Paulo R. Margotto.

Devido a frequente necessidade de repetição do esquema DART(Dexamethasone: A Randomized Trial) de  2006  (as vezes 3 vezes com ma dose cumulativa de dexametasona de 2,67mg/kg no final, optamos pelo esquema do Hospital de Clínicas de Porto Alegre  (Dose cumulativa: 1.8 mg/kg em 9 dias: 0.3 mg/kg/dia por 3 dias, 0.2 mg/kg/dia por 3 dias, 0.1 mg/kg/dia por 3 dias , duas doses diárias) A provável “bala de prata” para a displasia broncopulmonar pode vir com os resultados do estudo PLUSS TRIAL (corticosteroide intrapulmonar(budesonida + surfactante 200 mg/kg): corticosteroide intrapulmonar-budesonida (0,25mg/kg]) + surfactante (200 mg/kg). A budesonida (0,25 mg/kg) é MISTURADA com poractante alfa (200 mg/kg na primeira intervenção, 100 mg/kg na segunda intervenção), administrada por via intratraqueal através de um tubo endotraqueal ou cateter fino. ATENÇÃO: NÃO E SURFACTANTE + INSTILAÇÃO DE BUDESONIDA INTRAQUEAL! O estudo completou com o  envolvimento da amostra planejada de 1060 prematuros extremos. Até que mais dados sejam produzidos e uma preparação combinada de corticosteroide/surfactante seja disponível comercialmente, a adoção dessa abordagem é desencorajadora

QUANDO INICIAR O CORTICOSTEROIDE PÓS-NATAL (DEXAMETASONA)

A decisão de iniciar o corticosteroide deve ser sempre discutida em Equipe e não decidida em plantões. A infecção entra como critério de exclusão

-nunca antes de 7 dias

– >10 dias:

1- ventilação mecânica  com FiO2 acima de 30%,  pressão média das vias aéreas (MAP) >9cmH2O

                                                               e/ou

2-Estimativa do risco de DBP: Estimativa do risco de DBP: BPD Outcome Estimator  (Vai abrir uma calculadora) (DIAS PÓS-NATAL :14 DIAS):  >60% CONSIDERAR CORTICOTERAPIA

 

A dexametasona doses maiores  diminuiu o risco para o desfecho composto de morte ou DBP em comparação com todos os outros tratamentos (controle, RR 0,69, IC 95% 0,59 a 0,80, evidência de alta qualidade (Susanne Hay et al, Cocharane, 2023)

1-Em face à necessidade de repetição do esquema DART (Dexamethasone: A Randomized Trial, 2006), às vezes 2 a 3 vezes com uma dose acumulativa de 2,67 mg/kg), a Equipe de Neonatologia do HMIB em Reunião do dia 8 de novembro de 2023, sob a Coordenação do Dr. Fabiano, Chefe da Unidade de Neonatologia, optamos pelo seguinte Esquema, já em uso há mais de 5 anos no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS). O uso é endovenoso. Não usar se infecção.

         Dose acumulativa: 1,8 mg/kg

0,3 mg/kg: 3 dias (12/12 h)

0,2 mg/kg: 3 dias (12/12 h)

  0,1 mg/kg: 3 dias  (12/12 h)

                                        Caso haja necessidade, repetir o esquema 14 dias após.

Para pensar….os corticosteróides pós-natais são “foguetes equivocados” (Cochrane, 2017)!

Eventos cardiovasculares adversos são comuns durante a administração de dexmedetomidina em neonatos e lactentes durante cuidados intensivos

Eventos cardiovasculares adversos são comuns durante a administração de dexmedetomidina em neonatos e lactentes durante cuidados intensivos

 Adverse cardiovascular events are common during dexmedetomidine administration in neonates and infants during intensive care.Tervonen M, Cajanus J, Kallio M, Huhtamäki H, Pokka T, Peltoniemi O.Acta Paediatr. 2023 Nov;112(11):2338-2345. doi: 10.1111/apa.16933. Epub 2023 Aug 11.PMID: 37531450

Realizado por Paulo R. Margotto.

Os efeitos adversos mais frequentemente observados da dexmedetomidina são hipotensão e bradicardia, ocorrendo principalmente nos neonatos, os quais devem ser usadas doses menores. Como os efeitos analgésicos da dexmedetomidina são limitados, ela é normalmente usada em combinação com opiáceos devido à sua capacidade de potencializar seus efeitos analgésicos. Não usamos dexmedetomedina na aplicação de surfactante minimamente invasivo e nem como neuroprotetora na hipotermia terapêutica (faltam evidências seguras!) 

Tendências, características e resultados de bebês prematuros que receberam corticosteroide pós-natal: um estudo de coorte de 7 países de alta renda

Tendências, características e resultados de bebês prematuros que receberam corticosteroide pós-natal: um estudo de coorte de 7 países de alta renda

TrendsCharacteristic, and Outcomes of Preterm Infants Who Received Postnatal Corticosteroid: A Cohort Study from 7 High-Income Countries. Parikh S, Reichman B, Kusuda S, Adams M, Lehtonen L, Vento M, Norman M, San Feliciano L, Isayama T, Hakansson S, Helenius K, Bassler D, Yang J, Shah PS, Gellineo L; International Network for Evaluation of Outcomes (iNeo) of neonates investigators.Neonatology. 2023;120(4):517-526. doi: 10.1159/000530128. Epub 2023 Apr 25.PMID: 37166345. Artigo Livre! 

Canadá, Israel, Japão, Suíça. Suécia, Finlândia, Espanha. Rede Internacional para Avaliação de Resultados (iNeo)

Realizado por Paulo R. Margotto

Dados da Rede Internacional para Avaliação de Resultados (iNeo) de neonatos envolvendo Redes neonatais de 11 países/regiões de alta renda avaliou e comparou a tendência temporal do uso sistêmico de corticosteroides neonatais (PNS) entre bebês de 24 a 28 semanas de idade gestacional (1º de janeiro de 2010 e 31 de dezembro de 2018), envolvendo 47.401 bebês (81% desses receberam PNS). Os prováveis ​​efeitos da exposição ao DBP e ao PNS nos resultados do neurodesenvolvimento são de uma magnitude de razão de chances entre 1,5 e 2,5 para ambos e, portanto, expor os neonatos a um duplo golpe pode colocá-los em maior risco de adversidades no desenvolvimento neurológico. A associação entre a exposição ao PNS e o transtorno do espectro autista também foi relatada. O uso do PNS continua a ser uma estratégia em grande parte “informada por não evidências” para a prevenção ou tratamento da DPB. Segundo a Vermon Oxford Network sobre PNS, 2022, há DESESPERADAMENTE um apelo para avaliar a eficácia e segurança do uso de PNS em neonatos extremamente prematuros (todo Cuidado é Cuidado com o Cérebro). Metanálise de rede (2021) concluiu que um regime de PNS iniciado moderadamente precocemente (8–14 dias após o nascimento) de uma dose cumulativa de 2–4 mg/kg de dexametasona sistêmica pode ser o regime de PNS mais benéfico para prevenir DBP ou mortalidade em 36 semanas idade pós-menstrual.

Desenvolvimento de um modelo de primata para avaliar os efeitos da ketamina e do estresse cirúrgico no cérebro neonatal

Desenvolvimento de um modelo de primata para avaliar os efeitos da ketamina e do estresse cirúrgico no cérebro neonatal

Development of a primate model to evaluate the effects of ketamine and surgical stress on the neonatal brain. Wang C, Bhutta A, Zhang X, Liu F, Liu S, Latham LE, Talpos JC, Patterson TA, Slikker W Jr.Exp Biol Med (Maywood). 2023 Apr;248(7):624-632. doi: 10.1177/15353702231168144. Epub 2023 May 19.PMID: 37208914

Realizado por Paulo R. Margotto.

A semelhança da fisiologia, farmacologia e sistemas reprodutivos do primata não humano (NHP) com os humanos, especialmente durante a gravidez e o período neonatal, fazem do macaco o modelo animal mais adequado para uso em estudos pré-clínicos (os macacos rhesus são 93% geneticamente semelhantes aos humanos). A ketamina é altamente permeável à barreira hematoencefálica. A ketamina exerce suas ações como antagonista não competitivo do receptor n -metil- d -aspartato (NMDA). Neurônios imaturos no cérebro infantil são mais suscetíveis à morte celular excitotóxica do que no cérebro adulto devido às características específicas de seus receptores NMDA. Os níveis (amostras de sangue) de IL-8, IL-15, MCP-1 e MIP-1β foram notavelmente elevados em macacos expostos à ketamina, sugerindo que exposição à ketamina pode ter estimulado uma reação inflamatória no SNC. Estes resultados indicam claramente que a administração intravenosa de ketamina antes e durante a cirurgia pareceu aumentar a degeneração neuronal e não proporcionou efeitos neuroprotetores. Não temos usado ketamina na nossa  Unidade na sequência rápida de intubação.

Um estudo de fase I com CAFEÍNA para avaliar a segurança em lactentes com encefalopatia hipóxico-isquêmica

Um estudo de fase I com CAFEÍNA para avaliar a segurança em lactentes com encefalopatia hipóxico-isquêmica

phase I trial of caffeine to evaluate safety in infants with hypoxic-ischemic encephalopathy. Jackson W, Gonzalez D, Greenberg RG, Lee YZ, Laughon MM.J Perinatol. 2023 Aug 16. doi: 10.1038/s41372-023-01752-y. Online ahead of print.PMID: 37587184.

Realizado pro Paulo R. Margotto

Entre os bebês que receberam hipotermia no estudo NICHD, 24/69 (35%) tiveram ressonâncias magnéticas pontuadas 2B ou 3, enquanto em nosso grupo de cafeína mais hipotermia, apenas 2/15 (13%) tiveram ressonâncias magnéticas pontuadas 2B e nenhuma com pontuação 3. As pontuações na RM são um biomarcador importante para lesão cerebral e podem ajudar a prever os resultados do neurodesenvolvimento em ensaios de fase inicial de terapias adjuvantes para EHI. Nenhum efeito adverso  foi determinado pelos investigadores como relacionado ao medicamento do estudo A administração de cafeína foi bem tolerada. Um estudo maior é necessário para determinar a dose ideal e avaliar a segurança e eficácia do medicamento.

Alta com medicação anticonvulsivante em bebês com encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI): um estudo observacional

Alta com medicação anticonvulsivante em bebês com encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI): um estudo observacional

Antiseizure medication at discharge in infants with hypoxicischaemic encephalopathy: an observational study.Sewell EK, Shankaran S, McDonald SA, Hamrick S, Wusthoff CJ, Adams-Chapman I, Chalak LF, Davis AS, Van Meurs K, Das A, Maitre N, Laptook A, Patel RM; National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network.

Correspondência para Dra. Elizabeth K Sewell, Pediatria, Escola de Medicina da Universidade Emory, Atlanta, GA 30306, EUA; elizabeth.sewell@emory.edu

Apresentação: Luciana Melara (UTI Pediatria do HMIB/SES/DF). Andre (UTI Pediátrica do Hospital Paranoá/SES/DF). Coordenação: Marta David Rocha de Moura e   Paulo R. Margotto.

Entre os bebês com EHI tratados com hipotermia com convulsões clínicas ou eletrográficas, a alta anticonvulsivante  (13 A 100% DOS Centros) foi associada a um maior risco de morte pós-alta ou incapacidade moderada a grave. Morte ou incapacidade moderada ou grave ocorreu em 44% dos bebês com anticonvulsivante  na alta, em comparação com 28% daqueles que tiveram alta sem anticonvulsivante (OR ajustado [aOR] 2,14; IC 95% 1,13 a 4,05)

Editorial Convulsões neonatais. Tratar! Mas quando, com o quê e por quanto tempo?

Editorial Convulsões neonatais. Tratar! Mas quando, com o quê e por quanto tempo?

Neonatal seizures. Treat! But when, with what and for how long? Hunt RW. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2023. PMID: 37527943 No abstract available.

Realizado por Paulo R. Margotto

Claramente, o uso de ASMs após a alta hospitalar requer uma forte justificativa. O caminho para o desenvolvimento de novos medicamentos também é longo e desafiador, mas existem recomendações recentes para o fenobarbital como terapia de primeira linha, em parte porque faltam evidências de algo mais seguro e eficaz. Sewell et al 1 concluem que ‘são necessários mais estudos sobre a eficácia e os efeitos a longo prazo do tratamento de ASM’… eles são absolutamente. No tratamento das convulsões neonatais, temos que continuar nos esforçando para melhorar.

Medicação anticonvulsivante na alta de lactentes com encefalopatia hipóxico-isquêmica: um estudo observacional

Medicação anticonvulsivante na alta de lactentes com encefalopatia hipóxico-isquêmica: um estudo observacional

Antiseizure medication at discharge in infants with hypoxicischaemic encephalopathy: an observational studySewell EK, Shankaran S, McDonald SA, Hamrick S, Wusthoff CJ, Adams-Chapman I, Chalak LF, Davis AS, Van Meurs K, Das A, Maitre N, Laptook A, Patel RM; National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2023 Jul;108(4):421-428. doi: 10.1136/archdischild-2022-324612. Epub 2023 Feb 2.PMID: 36732048.

Correspondência para Dra. Elizabeth K Sewell, Pediatria, Escola de Medicina da Universidade Emory, Atlanta, GA 30306, EUA; elizabeth.sewell@emory.edu

Realizado por Paulo R. Margotto

O QUE JÁ SE SABE SOBRE ESSE TÓPICO

  • A medicação anticonvulsivante (ASM) pode ser neurotóxica, e a duração do tratamento com ASM para convulsões sintomáticas agudas em recém-nascidos varia entre os centros.
  • A descontinuação de ASM antes da alta em neonatos com convulsões resolvidas não aumenta o risco de epilepsia.
  • Um estudo anterior em recém-nascidos com convulsões sintomáticas agudas sugere que a interrupção antes da alta não aumentou o risco de incapacidade funcional.

O QUE ESTE ESTUDO ACRESCENTA

  • Entre as crianças com encefalopatia hipóxico-isquêmica (HIE) e convulsões tratadas com ASM, a alta em ASM pode estar associada a um maior risco de morte ou incapacidade.

COMO ESTE ESTUDO PODE AFETAR PESQUISAS, PRÁTICAS OU POLÍTICAS

  • Dado o baixo risco de epilepsia nessa população em comparação com outras causas de convulsões sintomáticas agudas em neonatos, nossos dados sugerem que algumas crianças com convulsões resolvidas associadas à EHI podem não justificar os riscos potenciais de ASM continuada na alta.
  • Mais estudos são necessários para identificar bebês com alto risco de epilepsia que podem ter um maior benefício do tratamento continuado com ASM após a alta.
Lesão Renal Aguda Neonatal em 2023 – o que sabemos, o que precisamos aprender?

Lesão Renal Aguda Neonatal em 2023 – o que sabemos, o que precisamos aprender?

Palestra proferida pelo David J Askenazi (EUA) no III Encontro Internacional de Neonatologia realizado em Gramado (RS), entre os dias 13 e 15 de abril de 2023. Coordenação Geral: Drs. Renato Procianoy e Rita Silveira (RS).

Realizado por Paulo R. Margotto.

 

É comentado o estudo AWAKEN (Assessment, Worldwide, Acute, Kidney, Epidemiology Neonates – Avaliação Mundial da Epidemiologia da Lesão Renal Aguda em Neonatos): Trata-se de um estudo multicêntrico retrospectivo envolvendo 24 UTIs Neonatais de nível 2-4, que compõem o Neonatal Kidney Collaborative (NKC), envolvendo 4 países com 2022   bebês estudados.A incidência de LRA foi em torno de 30%, com importante impacto na idade gestacional e mortalidade de 9,7% (  4,6 vezes mais em relação aos que não apresentaram LRA) prolongamento da internação hospitalar ( em torno de 9 dias a  mais). Usando dados da coorte do estudo PENUT(Preterm Erythropoietin Neuroprotection Trial), os bebês<28 semanas aos 2 anos, 18% dos RN tiverem doença renal crônica, 36% tiveram albuminúria, 22% tiveram elevada pressão sistólica e 44% elevada pressão diastólica. Outros relataram que 65% dos bebes com LRA apresentaram disfunção renal aos 5 meses. É recomendado que pacientes com história de LRA tenham uma avaliação de DRC três meses após o evento de LRA. A prematuridade e baixo peso ao nascer impactaram na lesão renal aguda quando inclusive nas idades de  50-60-80 anos de idade (baixo peso ao nascer é um fator de risco para toda a vida para doença renal crônica-eles têm número inferior de néfrons). A sobrecarga hídrica é a razão pela qual muitos pacientes neonatais e pediátricos recebem Terapia de Suporte Renal. O balanço hídrico positivo tem sido associado a desfechos ruins (4,95 vezes maior de mortalidade).Interessante: a creatinina sérica não é uma medida de lesão e sim de função. Pode ter um paciente com uma lesão renal e não ter mudança na função e ao contrário também, mudança na função renal sem lesão. Então os biomarcadores vão nos permitir fazer o diagnóstico de LRA de forma melhor. Quanto às xantinas: a adenosina atua como metabólito que causa vasoconstricção no rim após hipoxia causando queda na filtração glomerular e fator de filtração. As metilxantinas o são antagonistas não específicos do receptor de adenosina. Os bebês que receberam cafeína foram menos propensos a desenvolver LRA em estágio 2 ou 3 (odds ratio ajustado, 0,20; IC 95%, 0,12-0,34). Na Encefalopatia hipóxico isquêmica, a teofilina reduziu a LRA em 60% (RR: 0.40 (0,30-0,54), estudo feito sem hipotermia terapêutica (HT). Devemos usar xantina nesses bebês em HT? Ainda faltam estudos. Quanto a Enterocolite necrosante (ECN): A severa LRA ocorreu em 32,6% (66/202) após o diagnóstico de ECN e em 58% (61/104) da ECN com diagnóstico cirúrgico. A avaliação do débito urinário é importante para pacientes com ECN. Sem ela, 11% daqueles com LRA grave teriam sido diagnosticados erroneamente usando apenas creatinina sérica. Nos complementos, o maior risco de hemorragia intraventricular grave nos bebês com LRA

Paracetamol profilático de baixa dose para fechamento ductal e resultado do neurodesenvolvimento em bebês muito prematuros

Paracetamol profilático de baixa dose para fechamento ductal e resultado do neurodesenvolvimento em bebês muito prematuros

Prophylactic lowdose paracetamol for ductal closure and neurodevelopmental outcome in very preterm infants. Höck M, Sappler M, Hammerl M, Griesmaier E, Ndayisaba JP, Schreiner C, Pupp-Peglow U, Kiechl-Kohlendorfer U, Neubauer V.Acta Paediatr. 2023 Aug;112(8):1706-1714. doi: 10.1111/apa.16806. Epub 2023 May 12.PMID: 37103481. Áustria.

Realizado por Paulo R. Margotto.

249 lactentes Bebês <32 semanas de gestação que receberam paracetamol endovenoso (10mg/kg a cada 8 horas) no período neonatal  versos controle (292 que não receberam), não apresentaram, na idade corrigida de 24 meses, diferença significativa na taxa de atraso no neurodesenvolvimento (desenvolvimento psicomotor e mental. Inclusive Na idade corrigida de 12 meses, a taxa de atraso psicomotor foi menor no grupo do paracetamol (OR 2,22, IC 95% 1,28–3,94, p  = 0,004).