Lisa Saiman (EUA). 22º Simpósio Internacional de Neonatologia do Santa Joana, São Paulo, 11-14 de setembro de 2019. Realizado por Paulo R. Margotto.

Desde os anos 80 ocorre aumento das taxas de resistências, segundo dados provenientes do Center for  Disease Control (CDC) dos Estados Unidos. Há 15 anos, a Sociedade de Doenças Infecciosas (IDSA) publicou: micróbios ruins sem medicamentos, tentando mostrar o conceito de resistência aos antimicrobianos, agora uma crise de saúde pública verdadeira. A Organização Mundial de Saúde em 2014 publicou relatório dizendo que “O problema é tão sério que ameaça a realização da medicina moderna. A era do pós-antibiótico em que infecções comuns e pequenas podem matar; não sendo uma fantasia apocalíptica, isso pode ser uma verdade no século 21. Enquanto antibióticos salvam vidas, pode haver consequências adversas. A resistência aos antibióticos é um problema muito caro associado com custos de saúde muito altos. Entre os efeitos adversos: enterocolite necrosante, candidemia e aumento da mortalidade; há uma taxa maior de nefrotoxicidade e ototoxicidade e consequências sobre o microbioma; a curto prazo há um impacto na nutrição, na imunidade e risco de infecção e a logo prazo, risco aumentado de distúrbios do espectro autismo, alergia, asma, obesidade ansiedade e depressão. As estratégias baseadas em evidências demonstraram que o gerenciamento antimicrobiano melhora o uso apropriado de antibióticos. É uma prioridade internacional. A primeira é a EDUCAÇÃO. Educando os nossos colegas que fazem a prescrição, mostrando que é importante usar o antibiótico com cuidado. Outra estratégia: restrição do uso, através do formulário. O Neonatologista precisa ter permissão de usar uma cefalosporina de terceira geração ou vancomicina ou carbapenêmico. O processo que temos para a aprovação no nosso Hospital é que o Infectologista treinado em Gerenciamento de Antimicrobianos ou Farmacêutico Clínico dê a aprovação. A pré-aprovação limita o uso de antibióticos de amplo espectro e também reduz os custos e isso sem eventos adversos para os pacientes. O outro é auditoria prospectiva e feedback: é uma estratégia que dá muito trabalho. O nosso farmacêutico clínico ou médico fica interagindo diretamente com quem está prescrevendo o antibiótico para melhor o uso do antimicrobiano. Outras estratégias foi o desenvolvimento de  diretrizes clínicas, com base em evidência. O gerenciamento de antibiótico esta se tornando medida regulatória de qualidade. A Acreditação Hospitalar busca as evidências dessas coletas de dados. Primeiro, o antibiótico só pode ser usado mediante indicação. Isso melhora a transição do cuidado de uma equipe para outra e facilita a revisão em tempo real do uso do antibiótico. Rever o uso do antibiótico após de 72 horas: para refletir a razão de ter prescrito o antibiótico e se você deve continuar, modificar ou interromper. Outra estratégia: revisão de todos os resultados dos exames de sangue, com uma meta de garantir terapia otimizada ou  descontinuar a terapia se não for mais necessária.Com o uso dessas estratégias, houve melhora na prescrição adequada do antimicrobiano adequado, houve diminuição do uso de antimicrobiano de 22-36%, aumentou cura clínica, reduziu a resistência, reduziu desfechos adversos, como por exemplo, toxicidade, redução significativa dos gastos farmacêuticos e o mais importante, nenhum estudo relatou prejuízos com os programas de gerenciamento de antibióticos. A maior parte do uso de antibióticos na UTI Neonatal é EMPÍRICA (95% das culturas são estéreis! E apesar disso, continuam co antibiótico por mais 5 dias!). O uso de antibiótico variou de forma geral em 40 vezes entre as UTI Neonatais (algumas UTI só tinham 2,4% de uso de antibióticos e outras, 97%!). Não havia diferenças de gravidade das doenças entre os Centros! O uso do antibiótico refletiu mais práticas locais dos Serviços (alguns líderes de opiniões em algumas UTIs que decidiam as terapias). Concluindo dizendo que espera tê-los convencido de que vocês precisam obter a aprovação de todas as partes interessadas desde o princípio, fazer uma revisão das práticas com base na evidência, mas é preciso desenvolver Diretrizes locais, coletar dados e provê feedback. Lembre que a variabilidade de condutas pode estar ao nosso favor (DISCUTAM E CHEGUEM A UM CONSENSO). Se vocês conseguirem pensar em uma atividade de gerenciamento de antimicrobianos que é viável de ser implementada na sua UTI, continuem pensando nessa possibilidade. É muito interessante!

Lígia Maria S de Souza Rugolo (SP)

22º Simpósio Internacional de Neonatologia do Santa Joana, São Paulo, 11-14 de setembro de 2019

Chama a atenção o predomínio absoluto dos gram negativo em 2018 (quase 60%), assim como a infecção fúngica (10%) e mortalidade acima de 30%.

ENTRE OS FATORES DE RISCO, cateter central de inserção periférica –PICC- (2 vezes mais: a infecção relacionada ao cateter aumenta 14% nos primeiros 18 dias e 33% com 1 mês!), nutrição parenteral e ventilação mecânica (cada dia de ventilação mecânica aumenta a incidência de sepse tardia em 6%!). Cada dia de nutrição parenteral aumenta a sepse tardia em 24%! Precisamos e podemos melhorar, diminuindo o uso empírico de antibióticos nas primeiras 72 horas (na Conferência da Dra. Lisa Saiman sobre o Gerenciamento de Antimicrobianos na UTI Neonatal [breve será disponível] nos EUA 95% dos recém-nascidos que recebem antibioticoterapia empírica não estão infectados; no microbioma: o uso de antibiótico empírico leva a perda de riqueza de microrganismos, além do desenvolvimento da aquisição de resistência a diferentes espécies), reavaliando o nosso diagnóstico de sepse precoce, iniciando precocemente a dieta, avaliando as nossas práticas assistenciais.

E os desafios e estratégias? Higienização das mãos! (baixa adesão:±40%!!!: é a medida mais efetiva.), Cuidar dos cateteres, Uso racional de antibióticos (em 14 estudos observacionais, a inadequação do antibiótico empírico quanto ao espectro e tempo, aumentou a sepse tardia por gram negativo; indique o antibiótico se recém-nascido infectado: se não confirmar a infecção SUSPENDA O ANTIBIÓTICO EM 48 HORAS.

Trabalhem em Equipe. Melhorar o clima de trabalho em Equipe é estratégia importante no controle das infecções neonatais.Conheça a sua realidade, invista em boas práticas, mude se necessário, reavalie e trabalhe bem em Equipe

Fungal Ecology in a Tertiary Neonatal Intensive Care Unit after 16 Years of Routine Fluconazole Prophylaxis: No Emergence of Native Fluconazole-Resistant Strains.Luparia M, Landi F, Mesini A, Militello MA, Galletto P, Farina D, Castagnola E, Manzoni P.Am J Perinatol. 2019 Jul;36(S 02):S126-S133. doi: 10.1055/s-0039-1691808. Epub 2019 Jun 25.PMID: 31238373.Similar articles.

Apresentação: André da Silva Simões-  Residente de Neonatologia – R4. Coordenação: Nathalia Bardal.

• Os dados desse estudo italiano do grupo de Manzoni, na Itália, podem ser úteis para solucionar muitas dúvidas existentes sobre a adoção da profilaxia em uma UTIN. No geral, eles apóiam a visão de que não há risco para o surgimento de cepas de Candida spp nativas resistentes em UTIN que adotam profilaxia de rotina com fluconazol para grupos de neonatos de alto risco selecionados por longos períodos de tempo.
• No entanto, a vigilância e o monitoramento contínuos da ecologia fúngica nas UTINs onde a profilaxia com fluconazol é adotada são necessários para excluir que mudanças indesejadas possam ocorrer em períodos mais longos do que o relatado neste estudo.
• Nos complementos trouxemos o estudo recente de Boman AM et al sobre Resistência ao fluconazol em isolados de leveduras patogênicas incomuns no Reino Unido. Enquanto a maioria dos estudos concorda que Candida albicans continua sendo o principal agente de infecção por fungos nosocomiais, a Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida tropicalis, Candida lusitaniae e Candida krusei surgiram nos últimos anos como patógenos oportunistas significativos. No entanto, no total, mais de 150 leveduras spp. de Candida e vários outros gêneros foram relatados em infecções por mamíferos até o momento, em parte devido ao uso expandido de agentes antifúngicos com atividade contra as espécies de Candida mais comum.
• O Estudo da Rede Alemã de Neonatologia, em um período de 16 anos de uso de profilaxia com fuconazol, após controle de variáveis interferentes, mostrou que no subgrupo de RN com idade gestacional < 26 semanas em que a exposição à terapia antifúngica foi 16%, houve associação significativa  com displasia broncopulmonar (OR 1,88) e cirurgia para enterocolite e/ou perfuração intestinal focal (OR 1,92). Após o ajuste para os fatores de risco para desfecho neurológico a longo prazo incluindo sepse e hemorragia intracerebral como complicações do prematuro, a terapia antifúngica permaneceu significativamente como fator de risco para paralisia cerebral (OR 2,79), e QI<85 (OR 2,07).
• Com base na literatura atualmente disponível, a profilaxia antifúngica é reservada para RN de extremo baixo peso que são atendidos em UTIN com uma incidência de infecção fúngica sistêmica de 5 a 10% e que tenham excelente aderência às medidas de controle de infecção. Essa abordagem é consistente com as diretrizes da Latin America Invasive Mycosis Network, publicada em  2013. A nossa Unidade de Neonatologia hoje está com uma incidência de infecção fúngica de 2,3%.

Lisa Saiman (EUA).  Professor of Pediatrics, Columbia University Irving Medical Center, Hospital Epidemiologist, New York-Presbyteriam Morgan Sanley Children´Hospital. 22^nd International Symposium on Neonatology São Paulo/SP. 22º Simpósio Internacional de Neonatologia do Hospital Sant Joana, São Paulo, 11-14 de setembro de 2019.     Realizado por Paulo R. Margotto.

A Epidemiologia dos bacilos gram negativos mostra grande variabilidade no mundo quanto às características dos pacientes. Estudo de 6000 bebes em 4 UTIs americanas mostrou que 3% das crianças tem infecções por gram negativos associadas  ao ambiente, sendo que 14,5% fora bebês <1000g. Mais interessante foi que 45,3% tiveram infecção no trato urinário! Cinqüenta por cento foram por E.coli e Klebsiela. Vinte e três por cento dos gram negativos resistentes a ≥ 1 agente antimicrobiano é influenciada pela pressão seletiva. A gentamicina sem dúvida foi o agente que mais causava resistência a esses microrganismos. Os bebês colonizados por gram negativos multirresistentes do trato gastrintestinal se devem a: estadia prolongada na UTI, prévia exposição a antibiótico, dispositivos invasivos principalmente os de acesso central, forma e tipo de alimentação, nutrição parenteral prolongada.  Quanto à prevenção da infecção e vigilância: a medida mais simples e importante no controle da transmissão da infecção por gram negativo multirresistente é a HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS! (antes e após o contato com os pacientes, antes e após procedimento invasivos, após o contato com sangue, fluidos corporais e membranas mucosas; após contato com o cuidado do paciente e item do ambiente, APÓS REMOÇÃO DAS LUVAS E quando se mover de uma atividade suja (contaminada) para outra atividade no mesmo paciente. Quanto a Estratégias Agrupadas para o Acesso Central, é importante a implantação de um grupo de intervenção (houve redução de infecções sanguíneas com o cateter central), uma Equipe (2 pessoas) de rocas de curativos semanalmente. Se tiver um bebê com hemocultura positiva, é feita uma revisão do caso, para ver se essa infecção pode estar associada ao acesso venoso central (é conhecido por “Keepsafe” que é um relatório eletrônico com várias perguntas que precisam ser respondidas). A Equipe de Enfermagem da UTI monta uma Equipe multidisciplinar incluindo aqueles responsáveis pela inserção ou manutenção dos cateteres centrais para discutir a infecção no acesso central na semana. NÃO SE CULPA NINGUÉM! Tenta-se aprender com o que ocorreu. Outra mudança de cultura que está melhorando lentamente é o trabalho que realizamos com a Equipe de Limpeza (chamamos essas pessoas de Profissionais de Serviços Ambientais). Eles são envolvidos em atividade educacionais, participam da discussão de casos, onde é enfocada a importância da limpeza de superfícies. Quanto à prevenção da transmissão: um bebê com cultura positiva pode ser uma pontinha do iceberg de um surto iminente. O isolamento do bebê infectado ocorre até a alta e se retornar ao Hospital, não é reinternado na UTI Neonatal. Quanto aos surtos por esses microrganismos gram negativos multirresistentes: NUNCA USAR UNHAS  ARTIFICIAIS E QUEBRADAS (NEVER!). Muitas Unidades Neonatais baniram o uso e jalecos. Quanto ao MICROBIOMA: em média de 14 dias o bebê já adquiriu a flora patogênica da UTI Neonatal; entre os fatores que alteram o microbioma do bebê estão o uso de antibióticos, internação prolongada, uso de fórmulas na dieta. Os probióticos podem vir a ser uma idéia interessante. No momento os probióticos não mostraram redução significativa da sepse tardia com o uso de probióticos (cepas diferentes, doses diferentes, seqüência diferentes e preocupação quanto à segurança, pois os bebês podem ter infecção na corrente sanguínea ocasionada por esses microrganismos. Finalmente um fator importante que diminui significativamente com transmissão cruzada de bactérias gram negativas multirresistentes foi a criação de quartos individualizados. Ao construir uma nova UTI Neonatal, conscientizar nossos gestores da importância dos quartos individualizados.Na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES, integrada à Rede Vermont Oxford, os dados de 2019 mostram que Sepse ou Meningite comprovada após 3 dias de vida ocorreu em 12,9%. O agente mais frequente foi a Klebsiela (29,4%) e a sepse fúngica ocorreu em 2,3%.

Portanto, os gram negativos multirresistentes estão associados ao aumento de morbidade e mortalidade e são mais comuns em ambientes de menos recursos, devido a surtos e clusters. Isso sugere para mim que as estratégias de prevenção de infecções e estratégias de gerenciamento de uso de antibióticos podem reduzir surtos causados por gram negativos e o trabalho de prevenção de infecções é um trabalho de equipe e deve envolver todas as partes interessadas. Estou realmente interessada em estratégias futuras que podem envolver o tratamento do microbioma.

Neonatal sepsis.Shane AL, Sánchez PJ, Stoll BJ.Lancet. 2017 Oct 14;390(10104):1770-1780. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31002-4. Epub 2017 Apr 20. Review. PMID: 28434651.Similar articles.

Apresentação: Mayara Ribas – R2 Pediatria Hospital Regional da Asa Norte. Coordenação: Diogo Pedroso

Predictors of early-onset neonatal sepsis or death among newborns born at <32 weeks of gestation.Palatnik A*¹Liu LY² Lee A³ Yee LM.³ Perinatol. 2019 Jul;39(7):949-955. Doi:10.1038/s41372-019-0395-9. Epub 2019 May 14.PMID: 31089257. Similar articles

Realizado por Paulo R. Margotto.

Os autores desenvolveram um modelo preditivo para sepse neonatal precoce [<3 dias] ou morte entre bebês nascidos entre 23 a 31 sem 6 dias de gestação, sendo evidenciado, após análise multivariada, os fatores que permaneceram independentemente associados à sepse ou morte neonatal foram idade gestacional mais precoce no momento do parto [especificamente <28 semanas], febre intraparto, presença de coloração meconial líquido amniótico e menor peso ao nascer.