Categoria: Infecções Bacterianas e Fúngicas

Editorial: Manejo antibiótico na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal: Lições Do Oxigênio

Editorial: Manejo antibiótico na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal: Lições Do Oxigênio

doc Antibioticoterapia empirica-Editorial-2019
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Antibiotic Stewardship in the Neonatal Intensive Care Unit: Lessons From Oxygen. Cantey JBa, Hersh ALb. Pediatrics. 2019 Mar;143(3). pii: e20183902. doi: 10.1542/peds.2018-3902. No abstract available. PMID: 30819970. Similar articles.

Realizado por Paulo R. Margotto.

A  Antibioticoterapia empírica prolongada (>3 dias) no recém-nascido não infectado associa-se significativamente a enterocolite necrosante, displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular, sepse tardia, leucomalácia periventricular, retinopatia da prematuridade. As taxas atuais de prescrição de antibióticos na UTI Neonatal são inaceitavelmente altas. Os profissionais devem obter culturas apropriadas e iniciar antibioticoterapia empírico por um período mínimo de 24 a 48 horas antes da sepse pode ser confiavelmente excluída. Esta é a abordagem na expressiva maioria das UTI Neonatais com a antibioticoterapia empírica, a maioria da qual é desnecessária. Segundo, muitos bebês com bom estado recebem antibioticoterapia empírica inicial. Intervenções que são projetadas para mudar fundamentalmente o comportamento do médico na forma de prescrever são necessárias para ajudar a orientar a segurança e a observação seletiva sem antibióticos para certas populações, como prematuros de baixo risco que nascem por cesariana por indicações maternas sem trabalho de parto ou bebês de boa aparência que são expostos a corioamnionite.

Duração da Terapia Antibiótica Empírica Inicial e Resultados em Bebês de Muito Baixo Peso ao Nascer

Duração da Terapia Antibiótica Empírica Inicial e Resultados em Bebês de Muito Baixo Peso ao Nascer

doc Antibiotico empírico-2019
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Duration of Initial Empirical Antibiotic Therapy and Outcomes in Very Low Birth Weight Infants. Ting JY, Roberts A, Sherlock R, Ojah C, Cieslak Z, Dunn M, Barrington K, Yoon EW, Shah PS; Canadian Neonatal Network Investigators. Pediatrics. 2019 Mar;143(3). pii: e20182286. doi: 10.1542/peds.2018-2286. PMID: 30819968. Similar articles.

Realizado por Paul R. Margotto.

A antibioticoterapia empírica prolongada (>3 dias) no recém-nascido não infectado associa-se significativamente a enterocolite necrosante, displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular, sepse tardia, leucomalácia periventricular, retinopatia da prematuridade. As taxas atuais de prescrição de antibióticos na UTI Neonatal são inaceitavelmente altas. Os profissionais devem obter culturas apropriadas e iniciar antibioticoterapia empírico por um período mínimo de 24 a 48 horas antes da sepse pode ser confiavelmente excluída. Esta é a abordagem na expressiva maioria das UTI Neonatais com a antibioticoterapia empírica, a maioria da qual é desnecessária. Segundo, muitos bebês com bom estado recebem antibioticoterapia empírica inicial. Intervenções que são projetadas para mudar fundamentalmente o comportamento do médico na forma de prescrever são necessárias para ajudar a orientar a segurança e a observação seletiva sem antibióticos para certas populações, como prematuros de baixo risco que nascem por cesariana por indicações maternas sem trabalho de parto ou bebês de boa aparência que são expostos a corioamnionite

Monografia-Neonatologia (HMIB-2019)-Apresentação: Fatores relacionados com a mortalidade de prematuros menores de 29 semanas em uma Maternidade Pública

Monografia-Neonatologia (HMIB-2019)-Apresentação: Fatores relacionados com a mortalidade de prematuros menores de 29 semanas em uma Maternidade Pública

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Patrícia Teodoro de Queiroz.

A sepse neonatal tardia foi a mais prevalente e estatisticamente significativa para o aumento da taxa de mortalidade em recém-nascido pré-termo. A classificação de acordo com peso e idade, ou até mesmo o uso de surfactante, não influenciaram significativamente na mortalidade. O corticoide antenatal mostrou-se protetor para os óbitos neonatais.Os achados deste estudo devem orientar a implementação de intervenções efetivas voltadas para a melhoria da qualidade do pré-natal e perinatal. Também é necessário reavaliar continuamente os indicadores, intervenções e resultados para realinhar essas ações

Tratamento antifúngico e resultado em recém-nascidos com muito baixo peso: um estudo observacional de base populacional da Rede Neonatal Alemã

Tratamento antifúngico e resultado em recém-nascidos com muito baixo peso: um estudo observacional de base populacional da Rede Neonatal Alemã

pptx Profilaxia_Infec_Fungica_2018
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Antifungal Treatment and Outcome in Very Low Birth Weight Infants: A Population-based Observational Study of the German Neonatal Network. Fortmann I, Hartz A, Paul P, Pulzer F, Müller A, Böttger R, Proquitté H, Dawczynski K, Simon A, Rupp J, Herting E, Göpel W, Härtel C; German Neonatal Network.Pediatr Infect Dis J. 2018 Nov;37(11):1165-1171. doi: 10.1097/INF.0000000000002001.PMID: 29601449.Similar articles.

Apresentação: Gustavo Borela Valente –  R3 Neonatologia HMIB. Apresentação de artigo Científico da Unidade sob Coordenação da Dra.  Nathália Bardal.

A incidência de sepse fúngica nos prematuros em diferentes países e instituições é variável entre 0-28% em recém nascidos com peso de nascimento < 1000 g. O presente estudo da rede alemã de Neonatologia (54 UTIs Neonatais entre 2009 a 2015, 16 anos! 13.343 recém-nascidos [RN] com peso <1550g, com idade gestacional   de 22 sem a 36 sem 6dias) teve como objetivo determinar resultados a curto e longo prazo em recém-nascido  pré-termo  de muito baixo peso (RNPT MBP) em uso de profilaxia antifúngica empírica independentemente da evidência de infecção fúngica. a indicação de terapia com drogas antifúngicas foi empírica em mais de 95 % de todos tratamentos! RN expostos a terapia antifúngica nasceram mais frequentemente com corioaminionite e foram  mais expostos a antibióticos pré-natais. RN expostos a terapia antifúngica foram caracterizados pela maior necessidade de medidas invasivas, bem como tratamento com inotrópicos, além de maior taxa de uso de antibióticos (100 vs 81,1%; p<0,001) incluindo antibióticos de terceira linha como carbapenêmicos (67,4% vs 18%; p<0,001). Após o ajuste para variáveis confundidoras, os fatores de riscos independentes para exposição para terapia antifúngica foram: uso de corticoide pós-natal, ventilação mecânica, necessidade de cirurgia abdominal e exposição a carbapenêmicos.A profilaxia com fluconazol ocorreu em 10,3 % (n=1345) dos prematuros muito baixo (12,2 % destes tiveram que trocar para dose de tratamento (9,1% fluconazol e 2,5% anfotericina lipossomal). Após o ajuste para variáveis confundidoras, houve significativa associação com a terapia antifúngica com displasia broncopulmonar (OR ajustado 1,9), retinopatia da prematuridade que necessita de intervenção (OR ajustado 1,69, cirurgia para enterocolite e/ou perfuração intestinal focal (OR ajustada 2,12), e desfecho combinado com alguma complicação severa (OR ajustada 1,33), mas não houve associação com mortalidade (OR 0,9 , IC 95%, IC 0,61-1,22, p=0,41- veja que no intervalo de confiança contem a unidade!).Na análise de subgrupo de RN com idade gestacional < 26 semanas em que a exposição a terapia antifúngica foi 16% houve associação significativa  com displasia broncopulmonar (OR 1,88) e cirurgia para enterocolite e/ou perfuração intestinal focal (OR 1,92). Após o ajuste para os fatores de risco para desfecho neurológico a longo prazo incluindo sepse e hemorragia intracerebral como complicações do prematuro, a terapia antifúngica permaneceu significativamente como fator de risco para paralisia cerebral (OR 2,79), e QI<85 (OR 2,07). Estudo recente de Aliaga et al notaram declínio da incidência de sepse fúngica em prematuros quando o espectro antibiótico utilizado era restrito. Estudos tem mostrado que a implementação de boas práticas clínicas tem potencial para melhoras os desfechos  dos prematuros muito baixo peso. O diagnóstico e tratamento de infecções fúngicas suspeitas ou confirmadas precisam estar integrados com esforços da vigilância. o fluconazol inibe o citocromo P450, especialmente CYP3A4 e CYP2C9, o que deixa as crianças expostas mais vulneráveis a interações com drogas. Por outro lado, infecção / inflamação são gatilhos conhecidos para geração de enzimas reativas de oxigênio e permanece especulativa se a inflamação subjacente ou a terapia antifúngica contribuem para o estresse oxidativo que podem levar aos  resultados adversos relatados com a terapia antifúngica.Na Unidade de Neonatologia do HMIB, estamos usando profilaxia anti-fúngica com fluconazol, seguindo as recomendações da Latin America Invasive Mycosis Network, uma vez que a incidência de candidíase invasiva, de janeiro a abril de 2018  esteve em 11%! (antes, 2016-2017: <=5%). Há Serviços neonatais que usam a profilaxia sem conhecimento das suas taxas de candidíase invasiva, tornando a profilaxia de risco para morbidades, como displasia broncopulmonar, retinopatia da prematuridade e inclusive, enterocolite necrosante!´Torna-se importante a vigilância constante, a detecção de quebras de barreiras, o controle rigoroso do uso (racional) de antibióticos,, assim como o seu tempo de uso, menor tempo de ventilação e de nutrição parenteral. É um trabalho de toda a Equipe no resgate das menores taxas de candidíase!

Infecções fúngicas -2020

Infecções fúngicas -2020

doc NOVO-INFECÇÕES FÚNGICAS
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Paulo R. Margotto, Felipe Teixeira

Capítulo do Livro Assistência o Recém-Nascido de Risco, 4a Edição, em preparação, 2019

 

USO DO FLUCONAZOL PROFILÁTICO:

Ensaios clínicos em prematuros demonstraram que o fluconazol profilático reduziu a colonização e a infecção invasiva por Candida em RN prematuros, mas não diminuiu a mortalidade. Lee et al recentemente relataram aumento da incidência de  infecções invasivas envolvendo C. parapsilosis resistente ao fluconzol (0% vs 47,7% – p=0,011).

Com base na literatura atualmente disponível, a profilaxia antifúngica é reservada para RN de extremo baixo peso que são atendidos em UTIN com uma incidência de infecção fúngica sistêmica de 5 a 10% e que tenham excelente aderência às medidas de controle de infecção. Essa abordagem é consistente com as diretrizes da Latin America Invasive Mycosis Network,publicada em  2013,

A profilaxia antifúngica é administrada na dose de 3 a 6 mg/kg de fluconazol por dose a cada dois ou três dias por 42 dias ou até a retirada do cateter venoso central.Na avaliação a longo prazo, o uso da profilaxia é seguro, não foi verificado hepatoxicidade, nem alterações de longo prazo relacionados à colestase ou alterações de crescimento.

O uso amplo de profilaxia antifúngica para todos os RN prematuros é desencorajado devido à preocupação de promover espécies de Candida resistentes dentro da UTIN, principalmente espécies raras. A profilaxia universal em uma UTIN com baixa incidência de candidíase exporia um grande número de RN ao fluconazol para prevenir um único caso de infecção, sem uma redução aparente na mortalidade.

Estudo recente de Aliaga et al notaram declínio da incidência de sepse fúngica em prematuros quando o espectro antibiótico utilizado era restrito.

Estudos tem mostrado que a implementação de boas práticas clínicas tem potencial para melhoras os desfechos  dos prematuros muito baixo peso.

Benjamin et al  observaram uma tendência de números mais altos de retinopatia, displasia broncopulmonar e enterocolite em RN pesando <750g tratados com fluconazol profilaticamente em comparação com os controles, assim como Fortmann I et al, da rede alemã de Neonatologia (2018). Por outro lado, infecção / inflamação são gatilhos conhecidos para geração de enzimas reativas de oxigênio e permanece especulativa se a inflamação subjacente ou a terapia antifúngica contribuem para o estresse oxidativo.

 

 

Exposição precoce ao antibiótico e desfechos adversos nos pré-termo de muito baixo peso ao nascer

Exposição precoce ao antibiótico e desfechos adversos nos pré-termo de muito baixo peso ao nascer

pptx Antibiotic_precoce_efeitos_adversos_2018
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Early Antibiotic Exposure and Adverse Outcomes in Preterm, Very Low Birth Weight Infants.

Cantey JB, Pyle AK, Wozniak PS, Hynan LS, Sánchez PJ.J Pediatr. 2018 Aug 29. pii: S0022-3476(18)30941-7. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.07.036. [Epub ahead of print]PMID: 30172430.Similar articles

Apresentação: Apresentação:Joaquim Nicolau do Nascimento. Coordenação: Paulo R. Margotto

O estudo compreendeu 374 RN ≤32 sem de idade gestacional que receberam antibiótico nos primeiros 14 dias:18% desenvolveram o desfecho composto de sepse tardia, enterocolite necrosante (ECN) ou morte após 14 dias de idade. Cada dia adicional de antibioticoterapia foi associado a um aumento de 24% no risco de sepse tardia, ECN ou morte. Esta associação foi evidente mesmo após o ajuste para a gravidade da doença usando o escore CRIB II, um preditor validado de mortalidade nesta população (OR, 1,24; IC95%, 1,17-1,31). Bebês expostos a antibióticos sofrem uma perda de diversidade em seu microbioma bacteriano intestinal com um aumento na concentração de proteobactérias. Nos links trouxemos também repercussões da antibioticoterapia neonatal na infância: maior ocorrência de asma e cólica. Há agora evidências, tanto em ratos como em humanos que existe uma janela crítica precoce na qual os efeitos da disbiose intestinal mais influenciam no desenvolvimento imune

ENCONTRO EM MANAUS (9/8/2018): Enterocolite necrosante: a lógica da prevenção

ENCONTRO EM MANAUS (9/8/2018): Enterocolite necrosante: a lógica da prevenção

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Paulo  R. Margotto.

Enfatizamos a importância de diferenciar a enterocolite necrosante (ECN) da perfuração intestinal espontânea (ocorre mais no íleo, nos primeiros 1 dias de vida, a corioamnionie tem papel importante pela translocação de Candida e Staphylococcus para a circulação sistêmica). Após comentar sobre o estudo recente de Gordon PV et al (2017) que citou 14 subgrupos de ECN no recém-nascido(RN), focalizamos a nossa discussão em torno da ENC Clássica que é aquela associada á disbiose. Na procura dos inimigos, devemos lembrar que somos nós mesmos, como diz Neu J (2018): a antibioticoterapia empírica prolongada ≥5 dias sem infecção (altera o desenvolvimento fisiológico e imunológico intestinal), o uso de inibidores H2, como a ranitidina (aumento de proteobactérias no intestino-gram-negativas), nutrição parenteral sem nutrição enteral (aumento da permeabilidade intestinal, facilitando a translocação d bactérias devido ao mal funcionamento das junções de oclusões no intestino, além do aumento das proteobactérias). A nutrição enteral tem papel importante na prevenção da ECN: falta de nutrição enteral leva a uma mudança na microbiota luminal, onde as proteobactérias (gram-negativas) dominam, criando um estado proinflamatório que leva à quebra das junções de oclusões com  perda da função de barreira epitelial, translocação bacteriana e sepse. A nutrição enteral deve ser realizada com leite humano cru (o leite materno contem 105-6 bactérias/ml! Estas são destruídas pelo processo de pasteurização. Assim, mesmo a mãe tendo pequena quantidade de leite, ao misturar com o pasteurizado pode haver expansão de uma grande parte do microbioma após 4-8 horas (é a chamada refaunação do leite humano pasteurizado!). Quanto aos probióticos, tema que discutirei no mês de outubro/2018, estudos recentes tem mostrado aumento da ECN com o uso de probiótico (516 RN ≥23 e <28 comparando historicamente com aqueles que receberam probiótico de rotina versos os eu não receberam)  e outros, sem alteração na sua incidência. Muito mais precisa ser aprendido sobre a flora intestinal  e suas interações com o desenvolvimento do trato intestinal antes de podermos rotineiramente manipular o ecossistema microbiano intestinal.Segundo Neu F, uma vez que tenhamos uma compreensão clara das causas das diferentes formas da ECN, seremos mais capazes de direcionar estratégias preventivas.

A forte correlação entre a doença neonatal precoce estreptocócica do grupo B e enterocolite necrosante

A forte correlação entre a doença neonatal precoce estreptocócica do grupo B e enterocolite necrosante

pptx Sepse_prec_GBS_ECN_2018
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The strong correlation between neonatal early-onset Group B Streptococcal disease and necrotizing enterocolitis.

Stafford IA, Rodrigue E, Berra A, Adams W, Heard AJ, Hagan JL, Stafford SJ.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018 Apr;223:93-97. doi: 10.1016/j.ejogrb.2018.02.024. Epub 2018 Feb 24.PMID: 29501938.Similar articles.

Apresentação: Patrícia Teodoro de Queiroz.Residente de Neonatologia – HMIB/SES/DF

Unidade de Neonatologia.Coordenação: Dra Joseleide de Castro, Paulo R. Margotto.Brasília, 30 de Junho de 2018.

A enterocolite necrosante (ECN) é uma das principais causas de emergência gastrointestinal no recém-nascido (verdadeira tragédia na UTI Neonatal), afetando 1 a 3 indivíduos a cada 1.000 nascidos vivos, incluindo 6 a 7% das crianças com baixo peso ao nascer (<1.500 g).  Dados referentes ao status da cultura de sepse precoce pelo GBS foi apurado apurado entre 01/01/2011 e 31/12/2015 quando do registro desta condição foi iniciado e mantido pelo controle de infecção no Hospital Hospital Infantil, Nova Orleans, LA. Idade gestacional e peso ao nascer médios foram, respectivamente,  30, 2 semanas e 1449,3g. Os recém-nascidos com SGB positivo apresentaram uma probabilidade significativamente maior de ECN: OR-5,37 com IC a 95% de 1,70-16,95-P=0,009), independente da idade gestacional.  Streptococcus do grupo B (Streptococcus agalacticae) é um coco gram-positivo encapsulado que coloniza o trato genital e gastrointestinal humano. O sexo masculino, o suporte ventilatório,Apgar baixo do 1 min  e no 5 min  foram significativamente associados com estágio mais avançado da ECN e o leite materno tendeu ser protetor de estágios mais avançados. Recentemente Josef Neu enfatizou o risco do uso prolongado do antibiótico empírico, assim como o uso de anti-ácidos e nutrição parenteral sem nutrição enteral como fatores significativos de risco de ECN, cujo denominador comum é o aumento de Proteobacterias intestinais (E.coli, Pseudomonas e Klebsiela) que levam à quebra das junções de oclusões, perda da função de barreira epitelial, translocação bacteriana e sepse. Interessante: o leite materno contem 105-6 bactérias/ml! Estas são destruídas pelo processo de pasteurização (mesmo a mãe tendo pequena quantidade de leite, ao misturar com o pasteurizado pode haver expansão de uma grande parte do microbioma após 4-8 horas). Procuramos os inimigos na UTI Neonatal e somos nós mesmos os inimigos! Devemos nos afastar das desculpas para não iniciar a nutrição enteral, como: Baixa pontuação  do Apgar, cateteres umbilicais, apnéia e bradicardia, ventilação mecânica, CPAP,  drogas vasoativas, Nutrição parenteral total está disponível.E os Probióticos? Há dados insuficientes para a recomendação geral do uso de probióticos na criança extremo baixo peso; a administração de probióticos nesses pacientes pode influenciar a longo prazo o padrão bacteriano.Um dos maiores estudos até o momento de uma intervenção probiótica (Costeloe K et al, 2016),  envolvendo 1395 RN não mostra evidências de benefício e não apóia o uso rotineiro de probióticos para bebês prematuros.Estudos recentes (2018) evidenciaram mais ECN no grupo do probiótico. Quanto ao GBS, estudo na nossa Maternidade (Felipe Teixeira, 2013) mostrou  uma incidência sepse precoce pelo GBS de 1,3/1000 nascidos vivos com a implementação do Protocolo (uso de antibiótico intraparto). A densidade de incidência de sepse precoce pelo GBS foi de 0,98 por 1000 nascidos vivos nos Estados Unidos e 0,9 por 1000 nascidos vivos na Inglaterra. Os quadros graves de hipertensão pulmonar pelo GBS ocorre através do aumento do tromboxane A2 (fosfolipídeos dominantes do GBS  que são a cardiolipina e o fosfadilglicerol)

 

Uma abordagem baseada em evidências para a sepse de início precoce: Encontrando uma agulha em um palheiro (An Evidenced-Based Approach to Early-Onset Sepsis: Finding a Needle in a Haystack

Uma abordagem baseada em evidências para a sepse de início precoce: Encontrando uma agulha em um palheiro (An Evidenced-Based Approach to Early-Onset Sepsis: Finding a Needle in a Haystack

pdf Polin-Sepsis-2018
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Richard A. Polin. Morgan Stanley Children’s Hospital, Columbia University.11o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro (20-23 de junho de 2018)

Décimo primeiro Simpósio Internaciona de Neonatologia do Rio de Janeiro (20 a 23 de junho de 2018)

Recém-nascidos tardios assintomáticos e bebês a termo, com fatores de risco para sepse (incluindo corioamnionite) podem ser observado de perto sem terapia empírica ou avaliada usando a calculadora de sepse disponível na web.Com o uso desta calculadora houve diminuição de hemoculturas de 14,5% para 4,9% , assim como diminuição do uso  de antibiótico empírico neste grupo de 5,0% para 2,6%.

Calculadora de Puopolo (Tema comentado no 11o Simpósio Internacional de Neonatologia no Rio de Janeiro, 20-23/6/2018, por Richard Polin):Estratificação do risco de sepse precoce nos recém-nascidos ≥34 semanas de gestação

Calculadora de Puopolo (Tema comentado no 11o Simpósio Internacional de Neonatologia no Rio de Janeiro, 20-23/6/2018, por Richard Polin):Estratificação do risco de sepse precoce nos recém-nascidos ≥34 semanas de gestação

ppt Sepse-Neon-acima-34sem-riscos
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Stratification of risk of early-onset sepsis in newborns ≥ 34 weeks’ gestation.Escobar GJ, Puopolo KM, Wi S, Turk BJ, Kuzniewicz MW, Walsh EM, Newman TB, Zupancic J, Lieberman E, Draper D.Pediatrics. 2014 Jan;133(1):30-6. doi: 10.1542/peds.2013-1689. Epub 2013 Dec 23.PMID: 24366992. Free PMC Article.Similar articles. Artigo Integral!

Apresentação: Gabriela Melara. Coordenação: Paulo R. Margotto.

Usando risco de sepse no nascimento com base em um modelo multivariado de fatores de risco maternos e combinando-o com o exame clínico um recém-nascido, pode-se definir uma estratégia de estratificação de risco para sepse neonatal precoce.