Palestra Proferida pelo Dr. Paolo Manzoni (Itália) no IX Encontro Internacional de Neonatologia ocorrido em Gramado (3 a 5/4/2025).

Realizado por Paulo R. Margotto.

Dados da ultima déca (1995-2019) na Espanha  mostram que a mortalidade global por Candida fica em torno de 20%. Portanto é um microrganismo que pode matar o prematuro, sendo então importante limitar a sua incidência de qualquer forma possível. Há que diz que temos a “regra de 90%” de infecção por Candida; 90% ocorrem nos prematuros extremos (menos que 1500g e/ou menos que 32 semanas de idade gestacional ao nascer), 90% são causadas por Candida spp (outros fungos são muito incomuns) e 90% são de aquisição nosocomial (infecções devido à transmissão vertical constituem a minoria dos casos). Há um risco de 4 vezes maior nos de infecção fúngica nos neonatos submetidos a procedimentos cirúrgicos. No entanto, o risco mais importante foi a presença de um CATETER VENOSO CENTRAL, pela formação do biofilme, podendo ser uma fonte de disseminação  de trombos sépticos  de Candida com alta probabilidade de desenvolvimento de uma infecção sistêmica (RR de 5,87-IC a 95% de 2.88-11.97 – p=0,001). Medicação que dever ser evitada são BLOQUEADORESS H2: cada dia adicional de bloqueadores H2 confere um aumento de 6,3% na chance do desenvolvimento de infecção fúngica ( OR de 1.063 (1.025-1,102 –P=0.01). Além disso neonatos submetidos a INSULTO HIPÓXICO tem a probabilidade maior de colonização intestinal e translocação para os linfonodos mesentéricos, com  maior probabilidade da disseminação sistêmica de infecção por Candida. Assim, o ambiente hipóxico dá a Candida uma capacidade maior de disseminação. A colonização e a criação do BIOFILME FÚNGICO é a chave para a progressão da infecção sistêmica nos prematuros, como olho (retina), rim (bola fúngica), SNC (meningite) fígado/baço e ossos (osteomielite). O biofilme fúngico protege as Candidas dos antifúngicos, pois poucos antifúngicos conseguem penetrar no biofilme. E o que vemos nesse gráfico a seguir: concentração de fármaco para entrar  no biofilme  de diferente antifúngicos e as doses necessárias para que o medicamento entrar no biofilme. O fluconazol não consegue penetrar no biofilme , ao passo que a anfotericina lipídica,  especialmente a micafungina e caspofungina  conseguem realmente penetrar no biofilme. Então vejam que  duas novas classes de agentes antifúngicos, as formulações lipídicas de Anfotericina B e as Equinocandinas (essas tem pouca toxicidade!), apresentam nova atividade contra biofilmes de Candida. A TROMBOCITOPENIA foi incluída como um dos principais critérios diagnósticos  para separar infecção fúngica da infecção bacteriana. A HIPERGLICEMIA é importante fator de risco ((risco de 3,37 com IC de 1,00-11,97 p= 0,05).  A demora mais de 48 para começar o tratamento a chance de mortalidade é três vezes maior comparado com o tratamento mais precoce. Nos preocupamos muito com RETINOPATIA (3,4 vezes mais- IC a 95% de 2,24-4,95) e ENDOFTALMITE, características mais associadas as infecções fúngicas do que as bacterianas. Tratamento ótimo: ATAQUE COM DUREZA! Devemos remover o cateter venoso central tão logo detectamos a candidemia nos neonatos (caso contrário o seu bebê vai morrer em poucos dias devido ao biofilme e esses não podem ser erradicados!). O FLUCONAZOL NÃO SERÁ USADO PARA O TRATAMENTO (não penetra no biofilme e NÃO pense em aumentar a sua dose!!!). As EQUINOCANDINAS são uma classe de antifúngicos que é ADEQUADA para o TRATAMENTO de  SEPSE FÚNGICA INVASIVA (são ativas contra os biofilmes RECENTES e ANTIGOS  de Candida albicans  (12 horas ou 5 dias).

Discussão Clínica na Unidade de Neonatologia  do Hospital Materno Infantil de Brasília

Paulo R. Margotto.

O uso  do iNO abaixo de 34 semanas, segundo A Academia Americana de Pediatria é um tratamento off – label, no entanto  o aumento do seu uso nos pré-termos, inclusive extremos tem aumentado no mundo, mesmo estudos recentes mostrando uma falha de eficácia COM INCLUSIVE AUMENTO DE MORTALIDADE .No entanto, algumas considerações tem sido levantadas a respeito do seu uso: RN ≥27 sem, peso ≥ 750g, ≤72 horas de vida (após os 3 dias de idade raramente respondem à terapia com óxido nítrico),  rotura prematura de membranas, oligohidrâmnio, hipertensão pulmonar precoce associada a insuficiência respiratória hipoxêmica (IRH). SEM IRH O iNO É INÚTIL! Avalie a resposta: avalie resposta (FiO2 após 4 horas): queda ≥0,2 na FiO2: responsível. O surfactante deve ser administrado antes do iNO se clinicamente indicado. Otimizar o suporte ventilatório e hemodinâmico. Contra-indicações: cardiopatia congênita com perfusão sistêmica dependente de ductos, disfunção ventricular esquerda grave, metemoglobinemia congênita grave, insuficiência respiratória crônica por doença parenquimatosa pulmonar sem hipertensão pulmonar e uso profilático para prevenir displasia broncopulmonar. Use por 3 a 5 dias. Responsível:  queda da FiO2 ≥0,2 após 4horas.