Paulo R. Margotto, Fabiano Cunha Gonçalves, Priscila Guimarães

A AAP  convocado um Comitê de Diretrizes de Prática Clínica  que trabalhou de 2014 a 2022 para analisar novas evidências e identificar oportunidades para esclarecer e melhorar a diretriz de 2004 para os bebês ≥semanas de idade gestacional (IG). O Comitê aumentou os limiares da fototerapia num intervalo estreito que o Comitê considerou seguro. Um ponto discutido, foi o rebote: para evitá-los, recomenda-se suspender a fototerapia a 2mg/dl do nível que indicou para os RN>38 semanas e para os ≤ 38 semanas, nossa Equipe decidiu fixar esse valor em 3-4mg/dL abaixo do nível que indicou (para esse grupo de bebê a AAP recomenda que  pode ser prudente continuar fototerapia mais por causa do seu maior risco de hiperbilirrubinemia de rebote. Para os RN <35 semanas de IG continua a tabela proposta pelos Drs. Maisels MJ, Watchko JF, Bhutani VK, Stevenson DK.J Perinatol. 2012 Sep;32(9):660-4.

Paulo R. Margotto, Fabiano  Cunha Gonçalves, Priscila Guimarães

A AAP  convocado um Comitê de Diretrizes de Prática Clínica  que trabalhou de 2014 a 2022 para analisar novas evidências e identificar oportunidades para esclarecer e melhorar a diretriz de 2004 para os bebês ≥semanas de idade gestacional (IG). O Comitê aumentou os limiares da fototerapia num intervalo estreito que o Comitê considerou seguro. Um ponto discutido, foi o rebote: para evitá-los, recomenda-se suspender a fototerapia a 2mg/dl do nível que indicou para os RN>38 semanas e para os ≤ 38 semanas, nossa Equipe decidiu fixar esse valor em 3-4mg/dL abaixo do nível que indicou (para esse grupo de bebê a AAP recomenda que  pode ser prudente continuar fototerapia mais por causa do seu maior risco de hiperbilirrubinemia de rebote. Para os RN <35 semanas de IG continua a tabela proposta pelos Drs. Maisels MJ, Watchko JF, Bhutani VK, Stevenson DK.J Perinatol. 2012 Sep;32(9):660-4.

Clinical Practice Guideline Revision: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Kemper AR, Newman TB, Slaughter JL, Maisels MJ, Watchko JF, Downs SM, Grout RW, Bundy DG, Stark AR, Bogen DL, Holmes AV, Feldman-Winter LB, Bhutani VK, Brown SR, Maradiaga Panayotti GM, Okechukwu K, Rappo PD, Russell TL.Pediatrics. 2022 Sep 1;150(3):e2022058859. doi: 10.1542/peds.2022-058859.PMID: 35927462. Email: alex.kemper@nationwidechildrens.org

Realizado por Paulo R. Margotto

Este artigo atualiza e substitui as diretrizes de prática clínica da Academia Americana de Pediatria (AAP) de 2004 para o manejo e prevenção da hiperbilirrubinemia em recém-nascidos com ≥35 semanas de gestação. O Comitê aumentou os limiares da fototerapia num intervalo estreito que o Comitê considerou seguro. A albumina sérica baixa pode aumentar o risco de neurotoxicidade devido à maior disponibilidade de bilirrubina não ligada (isto é, bilirrubina não ligada à albumina). Concentração de albumina <3,0 g/dL um fator de risco de neurotoxicidade por hiperbilirrubinemia. Assim, a medição da albumina é recomendada como parte da intensificação dos cuidados. Concentração sérica de bilirrubina direta  >1,0 mg/dL como anormal (uma concentração direta de bilirrubina >20% do total não é mais considerada  necessária para o diagnóstico de  colestase. O uso da luz solar como uma ferramenta terapêutica confiável e, portanto, é não é recomendado. É uma opção medir bilirrubina  transcutânea (TcB) em vez de bilirrubina sérica total (TSB) se já se passaram pelo menos 24 horas desde a interrupção da fototerapia. A hiperbilirrubinemia de rebote é definida como uma concentração de TSB que atinge o limiar de fototerapia para a idade do bebê dentro de 72 a 96 horas após a interrupção da fototerapia. Os hospitais devem verificar se os sistemas de fototerapia fornecem a irradiância pretendida. A interrupção da fototerapia é uma opção quando a TSB diminuiu pelo menos 2 mg/dL abaixo do limite específico da hora no início da fototerapia. Um período mais longo de fototerapia é uma opção se houver fatores de risco Sempre que possível, o bebê deve ser internado diretamente na UTIN, e não através do pronto-socorro, para evitar atrasos no atendimento. A relação bilirrubina/albumina pode ser usada em conjunto com o nível de TSB para determinar a necessidade de exsanguineotransfusão.

Risk factors for readmission for phototherapy due to jaundice in healthy newborns: a retrospective, observational study.Blumovich A, Mangel L, Yochpaz S, Mandel D, Marom R.BMC Pediatr. 2020 May 26;20(1):248. doi: 10.1186/s12887-020-02157-y.PMID: 32456623 Free PMC article. Artigo Livre!

Apresentação: Amanda Batista. (R4 de Neonatologia  HMIB/SES/DF).Coordenação: Miza Vidigal.

Nesses bebês  o estudo identificou o nível de hematócrito, perda de peso do lactente > 5% e menor tempo de internação como fatores de risco adicionais para aumento do risco de reinternação de neonatos de baixo risco com icterícia fisiológica. Na suspensão da foto para evitar o rebote trouxemos orientação de Chang et al: para o grupo de RN  <38 semanas, suspendendo a fototerapia  com 5,5mg% abaixo  do nível que iniciou, a probabilidade de rebote cai para 2,6%, semelhante para os RN com IG ≥38 semanas

Risk Factors and Predictors of Rebound Hyperbilirubinemia in a Term and Late-Preterm Infant with Hemolysis. Almohammadi H, Nasef N, Al-Harbi A, Saidy K, Nour I.Am J Perinatol. 2022 Jun;39(8):836-843. doi: 10.1055/s-0040-1718946. Epub 2020 Nov 23.PMID: 33231268.

Realizado por Paulo R. Margotto

Este estudo apresentado  teve como objetivo avaliar a incidência e os preditores de rebote em recém-nascidos a termo e prematuros tardios com hiperbilirrubinemia hemolítica pós-fototerapia. Terapia prolongada indevida aumenta o risco de permanência hospitalar prolongada, custo injustificado, falha na amamentação e rompimento do vínculo do recém-nascido, além do risco de epilepsia e câncer. O rebote da bilirrubina foi definido como o retorno da bilirrubina sérica total (TSB) ao limiar de fototerapia dentro de 72 horas após pós-fototerapia. Nessa coorte de estudo, 11,4% (44 de 386) tiveram hiperbilirrubinemia de rebote. O único preditor independente de hiperbilirrubinemia rebote em recém-nascidos com evidência de hemólise foi o nível de bilirrubina total sérica na descontinuação da fototerapia em relação ao limiar de tratamento da Academia Americana de Pediatria após o controle de outras variáveis (nesse estudo, 11,11mg%- alta predicção ocorrência de rebote (98%).

Na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF adotamos essa regra de previsão mais simples para hiperbilirrubinemia de rebote de Chang PW, Newman TB:

 (mg% de bilirrubina total abaixo do nível que indicou)

   RN≥38 semanas: 2mg%

   RN <38 semanas: 5,5 mg%

Association Between Neonatal Phototherapy Exposure and Childhood Neoplasm. Bugaiski-Shaked A, Shany E, Mesner O, Sergienko R, Wainstock T.J Pediatr. 2022 Feb 1:S0022-3476(22)00077-4. doi: 10.1016/j.jpeds.2022.01.046. Online ahead of print.PMID: 35120988.

Realizado por Paulo R. Margotto.

.O objetivo do presente estudo foi explorar associações entre fototerapia para  hiperbilirrubinemia neonatal (recém-nascidos maior ou igual a 32 semanas  e o risco de neoplasia benignas  antes dos 18 anos de idade). A população do estudo foi acompanhada por uma mediana de 9,5 anos (variação, 0-18 anos). A fototerapia foi associada a um risco significativamente aumentado de malignidades infantis e tumores benignos (após ajuste para nascimento prematuro e taxa de risco para a idade materna: 1,89 [IC 95%, 1,35-2,67] para malignidades e 1,27 [IC 95%, 1,02-1,57] para neoplasias benignas tumores) Especificamente, a fototerapia foi associada a cânceres hematopoiéticos e leucemia (taxa de risco, 2,29 [IC 95%, 1,48-3,54; P  < 0,01] para cânceres hematopoiéticos e 2,51 [IC 95%, 1,52-4,14; P  < 0,001] para leucemia), mas não com tumores sólidos  e linfoma. Assim, nesse grande estudo israelense de base populacional (342.172 bebês!) com seguimento de até 18 anos, os autores encontraram uma associação entre a exposição neonatal à fototerapia e o risco de desenvolver neoplasias, tanto benignas quanto malignas, e especificamente um maior risco de leucemia. A associação entre fototerapia e risco de malignidade pode estar relacionada a diversos mecanismos, principalmente processos envolvendo danos ao DNA causados ​​pela fototerapia, estando relacionado mais à DURAÇÃO do que a intensidade da fototerapia. O  presente  estudo e outros enfatizam a importância de seguir protocolos de tratamento de limiares para fototerapia, como conforme os critérios da Academia Americana de Pediatria,  para minimizar a exposição desnecessária à fototerapia. Nos casos em que a fototerapia for considerada necessária antes que os níveis de bilirrubina atinjam o limite das diretrizes, isso deve ser claramente documentado. Assim, a fototerapia pode não ser inofensiva e  os riscos, bem como os benefícios devem ser pesados ​​antes de ligar a fototerapia (principalmente se níveis de bilirrubina abaixo das diretrizes de tratamento atuais)

Apresentação: Anna Amélia Varela Alvarenga – Residente de Neonatologia (R4)-HMIB/SES/DF. Coordenação: Miza Vidigal

Nos complementos: ácido ursodeoxicólico profilático na colestase neonatal por nutrição parenteral? Risco de lesão cerebral pela bilirrubina direta

Nos recém-nascidos, especialmente nos prematuros, que requerem nutrição parenteral prolongada, a alteração hepática que cursa com colestase representa um importante problema. Uma complicação da nutrição parenteral é a lesão hepática, principalmente nas crianças com exigência de longo tempo de nutrição parenteral total. Deve-se, se possível, iniciar nutrição enteral tão logo que possível e avance tão rapidamente quanto tolerado, de preferência com leite materno. Cada 10 mL/kg de aumento na dieta significam uma redução de risco de 34% de colestase associada a nutrição parenteral. Deve-se também rever as soluções parenterais: diminuir proteína e lipídeos, trocando este, se possível, para preparados a base de óleo de peixe; utilizar nutrientes específicos como taurina e colina.

A profilaxia com ácido ursodeoxicólico  é benéfica na prevenção da colestase associada à nutrição parenteral total em neonatos de UTIN que recebem NP prolongada (2022)