Managing neonatal hyperbilirubinemia: An updated guideline. Chastain AP, Geary AL, Bogenschutz KM.JAAPA. 2024 Oct 1;37(10):19-25. doi: 10.1097/01.JAA.0000000000000120. Epub 2024 Sep 24.PMID: 39259272 Review. University in Indianapolis, Estados Unidos.

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A icterícia nas primeiras 24 horas após o nascimento é um dos vários fatores de risco principais para hiperbilirrubinemia grave. Os fatores de risco comuns incluem menor idade gestacional no nascimento, icterícia nas primeiras 24 horas, amamentação exclusiva (com ingestão abaixo do ideal), histórico familiar de distúrbios hereditários de hemácias e risco de doença hemolítica. A avaliação da bilirrubina é obtida considerando-se a TSB ou a bilirrubina transcutânea (TcB) medida entre 24 e 60 horas de idade, em combinação com fatores de risco clínicos. A TSB deve ser realizado em bebês cujo TcB seja de 15 mg/dL ou mais ou naqueles cuja TcB medido esteja dentro de 3 mg/dL do limite de tratamento.  A AAP recomenda a triagem universal usando um TcB ou TSB de 24 a 28 horas de vida ou antes da alta hospitalar, o que ocorrer primeiro. A AAP alerta contra o uso da inspeção visual como única ferramenta de triagem. A nova Diretriz descreve uma abordagem abrangente para triagem e tratamento de hiperbilirrubinemia, com mudanças de prática baseadas em evidências ou experiência clínica significativa. ⁵ Ela se concentra em cinco componentes essenciais: prevenção, avaliação e monitoramento, tratamento, acompanhamento pós-alta e políticas e procedimentos hospitalares. Independentemente do risco, os limites agora são consideravelmente mais altos do que aqueles vistos em diretrizes anteriores. Isso se deve em parte à apreciação de que o kernicterus não ocorre até que os níveis de bilirrubina excedam em muito as recomendações publicadas anteriormente. Essas mudanças de limite também são informadas por pesquisas sobre os riscos da exposição a fótons (particularmente em comprimentos de onda acima daqueles indicados como terapêuticos), incluindo estresse oxidativo e riscos aumentados de epilepsia. Indica irradiância específica (pelo menos 30 mcW/cm ² por nm) . A descontinuação da fototerapia pode ser considerada se o TSB do paciente for menor que pelo menos 2 mg/dL abaixo do limite de tratamento com base no limite específico de hora no início da fototerapia. Considere um período mais longo de tratamento com fototerapia se o bebê tiver fatores de risco para hiperbilirrubinemia de rebote, como idade gestacional menor que 38 semanas, idade menor que 48 horas no início da fototerapia ou doença hemolítica. Se um paciente estiver dentro de 2 mg/dL da curva de transfusão de troca, providências devem ser tomadas para garantir que o paciente esteja em, admitido ou transferido para um Centro capaz de fornecer cuidados avançados, como uma UTI neonatal nível III ou IV. Não havendo certeza do retorno do bebê para avaliação, prolongue a internação!

Hematological abnormality and associated factors in newborns with hyperbilirubinemia before and after phototherapy at University of Gondar Comprehensive Specialized Hospital.Berta DM, Woldu B, Yalew A, Chane E, Tamir M, Cherie N, Angelo AA, Mulatie Z, Alemayehu E, Kassie A, Teketelew BB.Sci Rep. 2024 Aug 6;14(1):18210. doi: 10.1038/s41598-024-68871-0.PMID: 39107448 Artigo Gratis! Etiópia

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A fototerapia também induz toxicidade hematológica ao danificar diretamente a membrana celular das células sanguíneas e aumentar a vulnerabilidade das células sanguíneas à apoptose . Além disso, a fototerapia pode afetar os parâmetros hematológicos por meio da indução direta da expressão de citocinas e fatores de crescimento, bem como a geração de espécies reativas de oxigênio (ROS). Os recém-nascidos que receberam tratamento de fototerapia por mais de 48 h tiveram aproximadamente duas vezes mais probabilidade de ter anemia (AOR 1,8, IC de 95% (1,1, 3,3)) e trombocitopenia (AOR 2,1, IC de 95% (1,6, 3,8)) do que aqueles que receberam tratamento de fototerapia por menos de 48 h. Após a fototerapia, a trombocitopenia aumentou significativamente. A fotossensibilização das plaquetas induz a formação de hematoporfirina, comprometimento funcional , agregação e liberação de substâncias essenciais, encurtando subsequentemente a vida útil das plaquetas . Os médicos devem considerar complicações hematológicas e seus fatores agravantes durante o tratamento da fototerapia. Nos complementos, fototerapia e epilepsia, câncer infantil, enterocolite necrosante e câncer (especificamente, leucemia).

Bilirubin Measurement and Phototherapy Use After the AAP 2022 Newborn Hyperbilirubinemia Guideline. Sarathy L, Chou JH, Romano-Clarke G, Darci KA, Lerou PH.Pediatrics. 2024 Apr 1;153(4):e2023063323. doi: 10.1542/peds.2023-063323.PMID: 38482582.

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Nas últimas 2 décadas, muitas evidências surgiram sugerindo tratamento excessivo com fototerapia, os danos potenciais dessa intervenção e a ocorrência de neurotoxicidade da bilirrubina em níveis muito mais altos do que se pensava anteriormente Este estudo revela que a publicação da nova Diretriz provavelmente resultou em uma redução significativa no uso de fototerapia e na medição da bilirrubina sérica sem aumentar o tempo de internação hospitalar ou as readmissões para fototerapia. A fototerapia pode ser iniciada com segurança em níveis significativamente mais altos do que aqueles recomendados pelos nomogramas originais.  Alguns mantêm a preocupação de que o aumento nos limites possa levar a um aumento nas readmissões e consequências clínicas indesejáveis. A utilização de fototerapia diminuiu em 46,7% e as taxas de medição de TSB diminuíram em 23% sem um aumento observado nas medições de TSB ambulatorial ou readmissões recebendo fototerapia. A implementação das novas diretrizes de hiperbilirrubinemia pode ter consequências significativas, não apenas no período neonatal, mas durante toda a infância. As incidências de níveis de bilirrubina excedendo os limiares de transfusão de troca ocorreram durante a hospitalização do parto, sugerindo que as novas Diretrizes são eficazes na identificação de recém-nascidos em risco de hiperbilirrubinemia grave. Nesse estudo o acompanhamento pós alta foi eficaz!

Phototherapy Alters the Plasma Metabolite Profile in Infants Born Preterm with Hyperbilirubinemia.Satrom KM, Wang J, Lock EF, Snook K, Lund TC, Rao RB.J Pediatr. 2024 Nov;274:114175. doi: 10.1016/j.jpeds.2024.114175. Epub 2024 Jun 28.PMID: 38945444.

Realizado por Paulo R. Margotto.

A hiperbilirrubinemia (NHB) é quase universal em bebês prematuros. Até 80% dos bebês prematuros recebem fototerapia para NHB com base na bilirrubina sérica total (TSB). Embora existam diretrizes baseadas em evidências para fototerapia em bebês a termo, diretrizes semelhantes não estão disponíveis para bebês prematuros e as que existem são baseadas em consenso de especialistas. A fototerapia é geralmente considerada segura, mas pode haver efeitos colaterais desconhecidos.  Em bebês nascidos a termo, a fototerapia está associada a evidências de danos ao DNA e apoptose em células mononucleares  periféricas .Um risco maior de distúrbios convulsivos na infância foi relatado em bebês ≥ 35 semanas de IG tratados com fototerapia. Grandes estudos de bebês prematuros com NHB mostraram aumento da mortalidade  e aumento do risco de retinopatia da prematuridade e com fototerapia agressiva e de maior duração, respectivamente. O impacto total da fototerapia e seus efeitos nas vias moleculares na população prematura permanece desconhecido. O objetivo do presente estudo foi investigar os impactos independentes e interdependentes da idade gestacional (IG) e da fototerapia no perfil de metabólitos plasmáticos de BEBÊS PREMATUROS (28 semanas e 0 dias a 35 semanas e 6 dias, divididos em dois grupos: muito prematuros:<31sem 6 dias e prematuros moderados a tardios: 32 se a 35 sem 6 dias) que necessitam de fototerapia para hiperbilirrubinemia neonatal através da ANÁLISE METABOLÔMICA. Amostras de plasma foram obtidas logo antes do início da fototerapia e após 24 horas de fototerapia em todos os participantes. Uma terceira amostra foi coletada após 48 horas de fototerapia de um subconjunto de bebês selecionados aleatoriamente antes do processamento da amostra. A análise revelou que um grande número de metabólitos foi significativamente afetado pela fototerapia, independente do nível de bilirrubina! As principais vias afetadas incluíram metabolismo de lipídios de membranas (efeito significativo na esfingomielina), diferenciação de oligodendrócitos, metabolismo de um carbono (a colina foi diminuída em resposta à fototerapia e  é essencial para o desenvolvimento normal do cérebro) e metabolismo energético (diminuição da creatina plasmática). A duração da fototerapia também teve impacto, pois os metabólitos tenderam a ter um tamanho de efeito médio maior após 48 horas vs 24 horas de tratamento. Na abordagem da hiperbilirrubinemia neonatal ≥35 semanas da Academia Americana de Pediatria (2022) aumentou os limiares da fototerapia num intervalo estreito que o Comitê considerou seguro. A medição de bilirrubina e uso de fototerapia após a Diretriz de hiperbilirrubinemia neonatal AAP 2022 mostrou redução significativa no uso de fototerapia e na medição da bilirrubina sérica, com diminuição da necessidade da medição da bilirrubina sérica e sem aumento da readmissão por hiperbilirrubinemia. Portanto,  a fototerapia pode não ser inofensiva, e que os riscos, bem como os benefícios devem ser pesados ​​antes de ligar a fototerapia (principalmente se níveis de bilirrubina abaixo das diretrizes de tratamento atuais)

Paulo R. Margotto, Fabiano  unha Gonçalves, Priscila Guimarães

O objetivo dessa discussão com a Equipe Neonatal do HMIB foi Como devemos gerenciar a hiperbilirrubinemia em recém-nascidos a termo e prematuros tardios quando os níveis de bilirrubina total sérica (BTS)  e bilirrubina direta (BD) estão acentuadamente elevados? Entre as causas do aumento da bilirrubina direta (uso de fluconazol, nutrição parenteral [pelas evidências atuais, não há indicação do uso do ácido ursodeoxicólico como profilático da colestase pela nutrição parenteral!], infecção, atresia de vias biliares, causas genéticas), enfocamos  na colestase e doença hemolítica do feto e do recém-nascido. Por quê? Devido à preocupação  com a NEUROTOXICIDADE. A doença hemolítica do feto e do recém-nascido pode causar colestase grave com concentrações de bilirrubina direta (BD) atingindo até 50 vezes o limite superior do normal! É causada principalmente pela sobrecarga de ferro no fígado e é mais frequente em neonatos que necessitam de transfusão intrauterina. Outros autores: bile viscosa  pela intensa hemólise. O deslocamento da bilirrubina indireta (BI) da albumina pela BD NÃO FOI CONFIRMADO e assim, na síndrome do bebê bronzeado, não há aumento do risco de neurotoxicidade pela bilirrubina. Recente revisão de Watchko e Maisels orientam: na hiperbilirrubinemia total grave no bebê colestático quando a BD é <50% da bilirrubina total,  basear as decisões de fototerapia e exsanguineotransfusão na bilirrubina total, conforme estabelecido nas diretrizes atuais (não substraia da bilirrubina total a bilirrubina direta). Já no caso   quando a fração da BD e ≥50% da bilirrubina total, a exsanguineotransfusão estará indicada se a bilirrubina indireta (BI) for ≥ 18-20mg%, tendo o objetivo de manter a BI entre 17-19mg%. Todos os bebês com colestase que desenvolveram kernicterus tinham uma condição hemolítica. Suspeita dessa condição quando a BI>10mg%.

Paulo R. Margotto, Fabiano Cunha Gonçalves, Priscila Guimarães

A AAP  convocado um Comitê de Diretrizes de Prática Clínica  que trabalhou de 2014 a 2022 para analisar novas evidências e identificar oportunidades para esclarecer e melhorar a diretriz de 2004 para os bebês ≥semanas de idade gestacional (IG). O Comitê aumentou os limiares da fototerapia num intervalo estreito que o Comitê considerou seguro. Um ponto discutido, foi o rebote: para evitá-los, recomenda-se suspender a fototerapia a 2mg/dl do nível que indicou para os RN>38 semanas e para os ≤ 38 semanas, nossa Equipe decidiu fixar esse valor em 3-4mg/dL abaixo do nível que indicou (para esse grupo de bebê a AAP recomenda que  pode ser prudente continuar fototerapia mais por causa do seu maior risco de hiperbilirrubinemia de rebote. Para os RN <35 semanas de IG continua a tabela proposta pelos Drs. Maisels MJ, Watchko JF, Bhutani VK, Stevenson DK.J Perinatol. 2012 Sep;32(9):660-4.

Paulo R. Margotto, Fabiano  Cunha Gonçalves, Priscila Guimarães

A AAP  convocado um Comitê de Diretrizes de Prática Clínica  que trabalhou de 2014 a 2022 para analisar novas evidências e identificar oportunidades para esclarecer e melhorar a diretriz de 2004 para os bebês ≥semanas de idade gestacional (IG). O Comitê aumentou os limiares da fototerapia num intervalo estreito que o Comitê considerou seguro. Um ponto discutido, foi o rebote: para evitá-los, recomenda-se suspender a fototerapia a 2mg/dl do nível que indicou para os RN>38 semanas e para os ≤ 38 semanas, nossa Equipe decidiu fixar esse valor em 3-4mg/dL abaixo do nível que indicou (para esse grupo de bebê a AAP recomenda que  pode ser prudente continuar fototerapia mais por causa do seu maior risco de hiperbilirrubinemia de rebote. Para os RN <35 semanas de IG continua a tabela proposta pelos Drs. Maisels MJ, Watchko JF, Bhutani VK, Stevenson DK.J Perinatol. 2012 Sep;32(9):660-4.