DIAGNÓSTICO E MANUSEIO DAS CONVULSÕES NEONATAIS
Krisa Van Meurs (Estados Unidos). 23o Congresso Brasileiro de Perinatologia, 14 a 17 de setembro de 2016, Gramado, RS. Realizado por Paulo R. Margotto, Professor de Neonatologia (6a Série da Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília); Hospital Materno Infantil de Brasília (SES/DF).
As convulsões neonatais podem ser o primeiro e único sinal clínico de distúrbio do sistema nervoso central no recém-nascido e devido a baixa acurácia do diagnóstico baseado em sinais clínicos e a falta de estudos baseados em populações usando o EEG convencional (EEGc), a verdadeira incidência só pode ser estimada. Como já sabemos, as convulsões ocorrem mais em recém-nascidos (o cérebro neonatal é hiperexcitável, em relação ao do adulto) devido a:-crítico período de sinaptogênese; -receptores glutamatos (excitatórios) são abundantes; receptores GABA (inibitórios) estão reduzidos (estes receptores exercem uma ação excitatória paradoxal nos neurônios imaturos devido ao aumento da expressão do transportador NKCCI. Durante toda a Conferência foi enfatizada importância do Eletroencefalograma, tanto convencional(EEGc), como o de amplitude (EEGa). Historicamente o diagnóstico de convulsão foi mais frequentemente baseado em sinais clínicos. No entanto, os estudos de EEG demonstraram que nem todo evento clínico suspeito é convulsão epiléptica (muitas convulsões neonatais são subclínicas). Assim o diagnóstico impreciso de convulsão tem importantes conseqüências:, como subtratamento nos neonatos com convulsões subclínicas e exposição desnecessária a anticonvulsivantes nos neonatos com atividade motora suspeita. Apenas 1/3 das crises EEGs se expressam clinicamente, além dos neonatologistas não reconhecerem ou interpretaram mal estas manifestações clínicas. Além do mais, o monitoramento EEG documenta a contínua expressão EEG após o uso de drogas antiepilépticas, após a supressão completa ou parcial dos comportamentos clínicos convulsivos (58% das convulsões persistentes tiveram desacoplamento de expressões elétricas e clínicas de convulsões). Sinais clínicos são ausentes em 89-90% nas convulsões eletrográficas. A definição de Status Epilepticus proposta para os neonatos é: convulsões presentes em mais de 50% do tempo gravado. Vejam o Guideline para a monitorização contínua EEG nos neonatos:1-recém-nascidos com alto risco para convulsões deveriam ser monitorizados por 24 horas. Se detectadas convulsões, a monitorização deveria continuar até pelo menos 24 horas sem convulsão;2-revisão por neurofisiologista após 1 hora de gravação e, depois, 2 vezes ao dia ou mais freqüentemente se clinicamente indicado, com relatos diários escritos; 3-observador ao lado do leito para documentar eventos clínicos suspeitos de convulsões, administração de drogas, alimentação; 4-EEGa ao lado do leito. Na abordagem terapêutica, os fatores a serem considerados são: duração, severidade e etiologia da convulsão; breves convulsões secundárias a distúrbios metabólicos reversíveis (como hipoglicemia) não requerem anticonvulsivante, enquanto convulsões devido a outras etiologias e que são prolongadas, deverão ser tratadas. A abordagem comum de tratar as convulsões clínicas sem a confirmação EEG resulta em tratamento inadequado das verdadeiras convulsões e expõem alguns recém-nascidos a medicações desnecessárias e potencialmente prejudiciais. O EEG convencional é crítico no diagnóstico e tratamento das convulsões. O ótimo protocolo para o tratamento das convulsões neonatais permanece desconhecido sendo urgentemente necessários mais estudos! Entre as novas drogas, bumetanide teve limitada redução na convulsão, além do maior risco de perda auditiva. Estamos aguardando os resultados do estudo de eficácia do levetiracetam (40-60mg/kg endovenoso no controle de convulsões comparado ao fenobarbital (20-40mg/kg) quando usado como terapia de primeira linha. O tratamento das convulsões EEGs demonstrou melhor resultado na ressonância magnética a termo. Assim até que o EEG convencional seja amplamente disponível, provavelmente muitos bebês com convulsões não serão identificados, com maiores riscos de lesão cerebral enquanto outros serão tratados desnecessariamente, expondo-os aos efeitos adversos dos anticonvulsivantes. Cuidado acompanhamento deve ser realizado nos neonatos que saem em uso de anticonvulsivantes (exposição prolongada ao fenobarbital pode inibir o crescimento cerebral a afetar adversamente o neurodesenvolvimento).