Decision to extubate extremely preterm infants: art, science or gamble? Shalish W, Keszler M, Davis PG, Sant’Anna GM.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2021 Feb 24:fetalneonatal-2020-321282. doi: 10.1136/archdischild-2020-321282. Online ahead of print.PMID: 33627331 Review. Canada.

Realizado por Paulo R. Margotto.

Na era moderna da Neonatologia, evitar a ventilação mecânica (VM) tornou-se a abordagem padrão para a maioria dos bebês prematuros, dados os resultados adversos conhecidos associados à VM. Infelizmente, a base científica para determinar a prontidão para extubação permanece imprecisa. As consequências de uma decisão incorreta podem custar caro (aumento do tempo de VM / falha de extubação [reintubação nas primeiras 24-72]).  A falha de extubação (FE) associa-se a maior incidência de Morte/ displasia broncopulmonar (A FE aumenta em 10-12 dias o tempo de VM!). Assim temos que conjugar as necessidades extubação precoce visando a capacidade aprimorada de determinar a prontidão para extubação de maneira oportuna e a prolongação da VM. De todos os testes de prontidão da extubação, as tentativas de respiração espontânea ganharam mais aceitabilidade em todo o mundo porque são fáceis de realizar e não exigi nenhum equipamento extra ou medições sofisticadas. No entanto, as evidências são limitadas! Testes de respiração espontânea (5 minutos em CPAP endotraqueal) expuseram 56% dos bebês à instabilidade clínica (na forma de bradicardias, dessaturações, aumento da suplementação de oxigênio e / ou apneias que requerem estimulação). A duração ideal  do teste de respiração espontânea permanece obscura. Se edema glótico, nenhum teste realizado com o tubo endotraqueal instalado pode prever com precisão a FE ocasional. Segundo Guilherme Sant´Anna, um dos autores,  o teste de respiração espontânea tem  acuidade baixa e não confere benefícios adicionais na identificação de falha de extubação quando comparado com julgamento clínico. Infelizmente, não existe uma maneira perfeita de determinar com precisão quando um bebê está pronto para a extubação. Até que preditores mais precisos estejam disponíveis para identificar bebês com alto risco de falha, provavelmente é melhor tentar a extubação precoce. Para isso, a equipe de tratamento deve, pelo menos uma vez ao dia, discutir se cada paciente intubado está pronto para extubação. Os bebês não devem ser mantidos intubados com base em decisões arbitrárias (por exemplo, “uma vez que o peso exceda 1000g” ou “para permitir que o bebê cresça”). Se o paciente não estiver nem perto de “pronto” devido a altos parâmetros ventilatórios, altas necessidades de oxigênio ou baixo impulso respiratório, os médicos devem otimizar proativamente as condições para atingir prontamente o potencial de extubação. O estudo cita  recomendações para otimizar o desmame e avaliação da prontidão para extubação na prática clínica, sem, no entanto haver validação em pesquisa a taxa de sucesso de diferentes critérios de extubações. Na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF temos usados: respiração espontânea e regular, pulmões bem ventilados, sinais vitais e gases normais, FiO₂ de 30%; SIMV de 20/min; PIP máximo = 15 cm H₂O; PEEP = 5 cm H₂O. Extubamos  para CPAPnasal em selo d´agua com FiO2 de 50%, pressão de 7 cmH₂O, aumentando até 8-9 cmH₂O se necessário; se falha, NIPPV sincronizada (Nasal Intermittent positive pressure ventilation*  sincronizada), conhecida entre nós como VNI (ventilação não invasiva, “CPAP nasal ciclado”) nos parâmetros: PEEP: 5-6cmH2O; PI: 2 cmH2O a mais da que estava na VMC (espera-se que na pronga exista uma queda de ± 2cmH2O entre a pressão oferecida e a que chega ao pulmão),  TI: 0,4 seg; FR: 20-25 ipm; Fluxo: 8-10 L/min; FiO2: a mesma que estava na ventilação mecânica convencional. Não realizamos teste de respiração espontânea.