Risk factors for intraventricular hemorrhage in term asphyxiated newborns treated with hypothermia. Al Yazidi G, Srour M, Wintermark P.Pediatr Neurol. 2014 Jun;50(6):630-5. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2014.01.054. Epub 2014 Feb 10. Review.PMID: 24731482.Similar articles. Canada. l.Artigo Integral.

Os autores apresentam um caso grave de síndrome hipóxico-isquêmica em hipotermia terapêutica que apresentou instabilidade hemodinâmica, distúrbio de coagulação, convulsões eletrográficas (tornaram-se mais progressivas à medida que o reaquecimento progrediu, associam-se a pior desfecho neurológico e  esses bebês deveriam ser monitorizados com eletroencefalograma contínuo, para a pronta identificação das convulsões e tratamento imediato, segundo publicação desse mês, precisamente dia 11/9, de  Fitzgerald MP et al) e, na fase de reaquecimento, HIV à direita com extensão parenquimatosa à direita parieto-occipital e para o ventrículo esquerdo, além de infarto nas páreas watershed bilaterais. A hipotermia terapêutica e o reaquecimento podem causar flutuações no fluxo sanguíneo cerebral, nos pacientes com risco de HIV. A redução da temperatura corporal diminuiu o fluxo sanguíneo cerebral, mas o reaquecimento deve ser feito  de modo que  o fluxo seja restabelecido normalmente. O processo de reaquecimento tipicamente causa vasodilatação periférica, o que aumenta volume sanguíneo intravascular e frequentemente leva à hipotensão, havendo um desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio. Estudo subseqüente desse grupo (2015) mostrou que 70%da ocorrência da HIV ocorreu durante o processo de reaquecimento, período provavelmente que corresponde às maiores flutuações do fluxo sanguíneo cerebral nesses pacientes). Assim, os esforços devem ser direcionados no sentido de manter a estabilidade hemodinâmica nesses pacientes, sobretudo  durante a fase de reaquecimento (observem os níveis de lactato nos primeiros 4 dias nesses pacientes, um potencial marcador  do estado hemodinâmico desses pacientes, segundo Al Balushi A et al, 2016)

Enteral Feeding as an Adjunct to Hypothermia in Neonates with Hypoxic-Ischemic Encephalopathy.Chang LL, Wynn JL, Pacella MJ, Rossignol CC, Banadera F, Alviedo N, Vargas A, Bennett J, Huene M, Copenhaver N, Sura L, Barnette K, Solomon J, Bliznyuk NA, Neu J, Weiss MD.Neonatology. 2018;113(4):347-352. doi: 10.1159/000487848. Epub 2018 Mar 6.PMID: 29510382.Similar articles.

Apresentação:MR2 Amanda Luiza Oliveira Taffner.Coordenação: Karina do Nascimento e Márcia Pimentel de Castro.Hospital Universitário de Brasília/Universidade  de Brasília.

Nos EUA é comum reter dieta enquanto na hipotermia  devido à preocupação com a ocorrência da enterocolite necrosante ou intolerância alimentar, embora não há forte evidência para essa prática. No entanto, a ausência da alimentação enteral pode exacerbar a inflamação intestinal. Nos prematuros o atraso da dieta está associado a inflamação e aumento da morbidade. No presente estudo, 17 pacientes com encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) em hipotermia terapêutica (HT)  iniciaram a nutrição enteral mínima (NEM) e 17 não. Os autores relataram, no grupo NEM,  reduções clinicas significativas na duração da nutrição parenteral, no tempo de receber dieta oral plena, e hospitalização, além de não haver evidências do aumento da inflamação sistêmica (a resposta inflamatória no intestino pode ser um “motor” para inflamação sistêmica) e sem diferenças no exame de imagem (ressonância magnética) entre os grupos. No estudo de Thyagarajan B et al, 2015 (nos links!) os autores sugerem que os alimentos entéricos podem ser tolerados por recém-nascidos com EHI recebendo HT sem aumento significativo de complicações. Isto pode ser devido a um aumento gradual no fluxo sanguíneo intestinal nos primeiros dias de vida pós-natal, o que melhora a tolerância à alimentação. Sabe-se que a hipotermia é protetora contra a lesão de reperfusão da isquemia intestinal. No 11o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, em junho de 2018 (nos links!) Josef Neu pergunta: Por quê não alimentar esses bebês em HT? No Capítulo sobre Asfixia Perinatal (nos links!)do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco (prelo)discutimos considerar essa possibilidade nos RN mais estáveis (sem uso de drogas inotrópicas) e com lactato>2mmol/L. No Reino Unido mais da metade dos Neonatologistas tem utilizado essa prática .

Paulo R. Margotto

Carlos A. M. Zaconeta, Fabiano Cunha Gonçalves, Paulo R. Margotto, Ludmilla Beleza

Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 4a Edição, 2021

Asfixia perinatal é uma injuria sofrida pelo feto ou pelo recém-nascido (RN) devido à má oxigenação (hipoxia) e/ou má perfusão (isquemia) de múltiplos órgãos. Associa-se a acidose láctica e, na presença de hipoventilação, a hipercapnia. A asfixia pode ser o resultado do insulto crónico, subagudo ou agudo sofrido pelo feto.

Realizar um diagnóstico bem fundamentado de  asfixia confirmando ou refutando a etiologia perinatal  é de extrema importância para a família e para os profissionais, pois um diagnóstico apressado pode acarretar sofrimento familiar e, cada vez com maior frequência,  repercussões médico-legais tanto para obstetras como para neonatologistas.

Contudo, definir asfixia não é simples e isto faz com que seja difícil comparar todos os trabalhos clínicos existentes, uma vez que com frequência, as definições utilizadas são diferentes. Vários estudos têm evidenciado que o escore de Apgar é insuficiente, como critério único, para o diagnóstico de asfixia perinatal.  Uns  dos critérios mais usados para caracterizar a presença de asfixia são os da Academia Americana de Pediatria que reserva o termo asfixia para pacientes que apresentam os seguintes fatores associados:

1. Acidemia metabólica ou mista profunda (pH<7,0) em sangue arterial de cordão umbilical;
2. escore de Apgar de 0-3 por mais de 5 minutos;
3. manifestações neurológicas neonatais (ex: convulsões, coma ou hipotonia);
4. Disfunção orgânica multisistêmica (ex:  sistemas cardiovascular, gastrintestinal, hematológico, pulmonar ou renal).

Benefits of starting hypothermia treatment within 6 h vs. 6-12 h in newborns with moderate neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy.Jia W, Lei X, Dong W, Li Q.BMC Pediatr. 2018 Feb 12;18(1):50. doi: 10.1186/s12887-018-1013-2.PMID: 29433475. Free PMC Article.Similar articles.

Apresentação:Fernanda Reginatto R4 Neonatologia/HMIB.Coordenação: Adriana Kawaguchi.Brasília, 25 de agosto de 2018

• A encefalopatia hipóxico-isquêmica neonatal (EHI) continua sendo uma causa devastadora de morte no período perinatal, bem como de futuras anormalidades do neurodesenvolvimento. A hipotermia é um tratamento eficaz comprovado da EHI e pode melhorar a sobrevida e o prognóstico a longo prazo das crianças. Tem sido sugerido que o tratamento da EHI com hipotermia deve começar dentro de 6 horas após a isquemia por hipoxia, mas muitos recém-nascidos (RN) são internados no Hospital >6 horas após a EHI, particularmente aqueles que vivem em áreas rurais. O momento exato da janela terapêutica após a EHI é praticamente desconhecido em recém-nascidos humanos e precisa ser mais investigado. Em pacientes admitidos >6 horas após a EHI, a hipotermia ainda pode ser realizada e fornecer alguns benefícios. De acordo com o horário de início do tratamento, os RN (n=63) foram subdivididos nos grupos <6 h (35 RN) e 6-12 h (28 RN) e de acôrdo com a gravidade da EHI foram divididos em grupos moderado e grave. O grupo controle recebeu tratamento convencional. Para determinar o grau de dano neuronal e prognóstico foi dosada (antes e 3 dias após a hipotermia terapêutica) a enolase neurônio-específica (NSE), um índice bioquímico precoce para danos cerebrais neonatais, assim como a ressonância magnética 2 semanas após. Os resultados mostraram que, em RN com EHI moderada, os tempos iniciais de terapia com hipotermia <6 h e 6-12 h mostraram efeitos curativos. Nos pacientes com EHI severa, apenas o início da terapia de hipotermia dentro de 6 horas mostrou efeitos curativos. No presente estudo, a hipotermia melhorou as taxas de morte neonatal e incapacidade aos 18 meses. Nos links trouxemos outras informações sobre o tema como a de Saliba E (o benefício neurológico se sebropõe ao risco da hipotermia terapêutica quando resfriado entre 6-12 horas se houve perda da janela de 6 horas). Segundo Laptook AR et al,   hipotermia terapêutica (HT) pode demorar mais de 6 horas para ser iniciada quando o paciente reside em áreas remotas e necessita de transporte ou a EHI leva mais de 6 horas p/ ser reconhecida. Através da análise bayesiana (permite a integração ou atualização de informações prévias com novos dados para obter um resumo final da informação), os autores afirmaram  que há uma probabilidade de 76% de qualquer redução na morte ou deficiência, e uma probabilidade de 64% de pelo menos 2% menos de condição de morte ou desabilidade aos 18-22 meses). No entanto, é importante que tenhamos em mente que o resultado deste artigo não muda a prioridade de identificar e iniciar a hipotermia terapêutica antes das 6 horas de vida! Com estes conhecimentos, o nosso Protocolo de Hipotermia Terapêutica estendeu a janela terapêutica para 6-12 horas com o objetivo de priorizar aqueles bebês com grave EHI transferidos à nossa Unidade