Padrões Globais para o manejo da Hiperbilirrubinemia Neonatal
Vinod Buthani, Palestra ocorrida no XVIII Encontro Internacional de Neonatologia da Santa Casa de São Paulo em 19/6/2021.
Realizado por Paulo R. Margotto.
A prática do tratamento da icterícia neonatal foi influenciada por uma série de mitos e folclore e espero podar alguns deles para vocês. A icterícia é um sinal clínico e esta condição está relacionada ao nível de bilirrubina temos que confiar nos níveis de bilirrubina e monitoramos esse nível de bilirrubina em idade (horas) prematuridade (dias) e produção de bilirrubina (ET-COc). A avaliação visual da icterícia no tratamento é apenas uma observação e não um teste que não é confiável. Por outro lado a hiperbilirrubinemia é demarcada por estar dentro ou acima da zona de risco intermediária que está acima do percentil 40. Nesse nomograma de bilirrubina não é a localização a bilirrubina que é preditiva, mas a zona de risco na qual a bilirrubina reside. Quando os bebês experimentam neurotoxicidade clínica, há um estágio mental (sonolento, letárgico, diminuição da ingesta, apneia, semicoma) tônus muscular (hipotonia, espasmo musculares dolorosos) e choro (agudo, estridente e inconsolável). A neurotoxicidade deve pode ser reversível como tratamento urgente imediato. Quanto à fototerapia: luz azul no espectro verde azulado de 460-490, irradiância entre 25 -35 microwatts/cm2 por níveis de área de superfície (evite abaixo de 25 e acima de 35!) e confirmação da homogeneidade da exposição à luz. A absorção de luz pela hemoglobina pode ser menor no comprimento de onda de 478 nm!). Sem necessidade d mudança de posição dos neonatos durante a fototerapia (o local primário para isomerização ocorre nos capilares da pele). A ação da luz é quase imediata (os fótons bombardeiam a pele, as moléculas de bilirrubina no sistema vascular sanguíneo na microcirculação são fotoisomerizadas e isso acontece em segundos e atinge um pico de duas horas). Fototerapia dupla não é melhor que uma simples. Deve ser usada a bilirrubina total. Outros tratamentos devem ser evitados, como uso de supositórios laxativos e catárticos, fluidos endovenosos (exceto se desidratado), imunoglobulina (questionado) e luz solar (luz ultravioleta com alta irradiância que pode ser prejudicial. Entre as causas, sensibilização materna não reconhecida, incompatibilidade ABO, hematomas, hemorragias fechadas, como cefalohematoma, fome (fator de confusão, especialmente quando a perda de peso é superior a 6%) ou se houver policitemia com hematócrito acima de 65%. Entre as causas raras: a primeira na lista é a deficiência de glicose 6 fosfato desidrogenase (G6PD), cuja hiperbilirrubinemia pode ser agravada por gatilhos e pela concomitante imaturidade da formação da bilirrubina. Uma a taxa repentina de ascensão da bilirrubina é o que chamamos de FAVISMO. Aja dentro de 1 hora! A exsanguineotransfusão (ET) reduz drasticamente os níveis de depósito de bilirrubina (salva vidas!), mas não altera o processo de lesão subjacente que continua ou pode diminuir e geralmente não reverte o quadro de neurotoxicidade causada pela bilirrubina. Devemos então confiar ar na fototerapia para fazer o nosso trabalho (luz no espectro verde azulado, irradiância de 25-35 microwatts/cm2 e ampla área de cobertura). As manifestações clínicas da toxicidade da bilirrubina são melhores observadas entre as idades de 9 a 18 meses quando podem ser confirmadas com uma ressonância magnética que mostra sinalização anormal do globo pálido em uma imagem T2. A colestase não tem contra indicação, podendo causar transitoriedade de bronzeamento, mas sem déficit neurológico. Nos complementos: quando suspender a fototerapia para evitar o rebote: em geral bilirrubina 2mg% abaixo do indicado, mas para bebês prematuros, segundo orientação de Maisels a partir do estudo de Chang et al, considerar níveis maiores podendo chegar até 5 mg%.