Marta David Rocha de Moura¹, Gabriella Santos de Oliveira², Julia de Oliveira
Melo², Marcos Peres Bernardes³, Victoria Piantino², Nadia Juliana Beraldo
Goulart Borges Haubert⁴, Carolina Beatriz Ferreira Mesquita5.

1. Universidade de Brasília, Brasília – DF
2. Centro de Ensino Unificado de Brasília, Brasília – DF
3. Centro Universitário do Planalto Central Apparecido dos Santos, Brasília – DF
4. Universidade de São Paulo, Ribeiro Preto – SP
5. Hospital Materno Infantil de Brasília, Brasília – DF

Assessment of neonatal perfusion. Gupta S, Donn SM.Semin Fetal Neonatal Med. 2020 Oct;25(5):101144. doi: 10.1016/j.siny.2020.101144. Epub 2020 Aug 1.PMID: 32763111 Free article. Artigo Livre!

APRESENTAÇÃO: ANNA AMÉLIA VARELA . COORDENAÇÃO: DIOGO PEDROSO

Distúrbios de perfusão em recém-nascidos são frequentemente observados em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal. As atuais  práticas de avaliação são baseadas principalmente em sinais clínicos. Avanços tecnológicos significativos abriram novos caminhos para avaliação contínua à beira do leito. Combinando esses dispositivos com a ecocardiografia funcional fornece uma compreensão profunda da perfusão e permite direcionar a terapia para a fisiopatologia, em vez de monitorar e direcionar a pressão arterial. Com base na avaliação, o médico deve tomar uma decisão informada sobre o estado da perfusão e tomar medidas decisivas para o manejo:1)Perfusão adequada – nenhuma ação 2) Perfusão limítrofe – monitorar e revisar com frequência 3) Perfusão inadequada – iniciar o manejo de primeira linha e solicitar ecocardiograma funcional 4) Perfusão grosseiramente inadequada – manejar a emergência e realizar ecocardiograma funcional de urgência 5) Sem perfusão: “crash” call (chamada de acidente). Basear as decisões apenas na pressão arterial é uma prática questionável, e uma avaliação estendida além da pressão arterial parece o caminho a seguir. Essa compreensão permite tratar a causa da perfusão prejudicada, em vez de seguir a abordagem até então regulamentada para o manejo da hipotensão.

Management of Neonatal Hypotension and Shock.Schwarz CE, Dempsey EM.Semin Fetal Neonatal Med. 2020 Oct;25(5):101121. doi: 10.1016/j.siny.2020.101121. Epub 2020 May 21.PMID: 32473881 Free article. Review. Artigo Livre!

Essa abordagem fornece ao clínico grande clareza: intervir abaixo de um determinado valor de pressão arterial (PA), titular o suporte inotrópico para atingir certos valores de PA, e alcançar esse valor com segurança, sabendo que se abordou o problema. Confiar apenas na PA para determinar se um bebê está ou não em choque é problemático: quando a PA está genuinamente baixa, o paciente pode estar no estado descompensado ou mesmo irreversível, mas uma PA normal não necessariamente implica um estado de fluxo normal e, igualmente, uma PA baixa pode ser presente na ausência de choque.

Amish Jain (Canadá) ocorrida no 25^o Congresso Brasileiro de Perinatologia, entre os dias 1 a 4 de dezembro de 2021, ONLINE.

Realizado por Paulo R. Margotto.

O interesse em fazer monitorização hemodinâmica é identificar aqueles pacientes que se encontram em um estado de fluxo baixo ou seja, queremos identificar quando o fluxo ao órgão é suficiente. Para isso temos que entender o conceito de oferta de O2 (que depende do débito cardíaco e conteúdo de oxigênio-esse por sua vez, depende da Hb e da Sat O2).Já o débito cardíaco depende da pré-carga, carga de pressão e contratilidade do coração. Na prática comum: Pressão Arterial (PA): o que se decidiu em 1992 é que a PAM (pressão arterial média) equivalente a idade gestacional corresponde a um valor mínimo aceitável e isso se traduziu ao longo dos anos em limiares terapêuticos e não era a intenção à época. Prematuros com hipotensão NÃO podem ser tratados igualmente, independente da etiologia da hipotensão. Ao analisar a PA, temos 3 valores: pressão sistólica (PS), pressão diastólica (PD) e pressão arterial média (PAM). Observe que todas as pesquisas se concentravam na PAM. Há dados de alguns autores em que a PS é mais indicativa do débito cardíaco (DC-cardiac output-CO). Por outro lado, a PD é mais indicativa da resistência vascular sistêmica (SVR) e a PAM junta as duas. Olhando o cálculo das duas, a PD é mais importante no cálculo da PAM do que a PS. Se você tiver uma PD baixa você tem mais chance de ter uma PAM baixa do que se tiver uma pressão sistólica baixa. Então não é incomum você encontrar paciente que tem uma PAM normal, mas tem uma baixa PS e PD alta, ou seja, não está ocorrendo uma oferta de O2 adequada. Então é importante olharmos para a PA de uma forma mais inteligente, que nos diga mais sobre o paciente e não se ficarmos apenas fixados na PAM. Se você quiser ter um marcador de fluxo substituto, a PS é um marcador substituto do débito ventricular esquerdo melhor que a PAM e que a PD. A PA continua sendo um dos fatores hemodinâmicos importantes, mas temos que interpretar melhor. No entanto, os nossos monitores só soam o alarme quando a PAM cai, mas quando a PS cai, os alarmes não mostram. Tenho trabalhado nesse ponto e os resultados têm sido bons. Não se deve focar apenas na PAM, mas também na PS. Às vezes temos que dar inotrópicos aos pacientes com PS baixa porque pode haver um problema de débito. Por outro lado, um vasopressor pode ser mais bem indicado no paciente com PD baixa. Nem sempre hipotensão é por baixo volume! Pense que o canal arterial persistente pode ser a causa, antes e expandir! Lembrar que o coração do prematuro é mais vulnerável a apresentar disfunção quando exposto a pós-carga (não toleram aumento da pós-carga). Da mesma forma, a habilidade do prematuro em aumentar o seu débito ao aumentar a pré-carga foi menor. Quando você administra um bolus no pré-termo, vamos ter menos resposta de aumento do débito cardíaco e o coração deste prematuro vai ter que trabalhar mais. A ecocardiografia funcional pode nos ajudar a entender a fisiopatologia e nos orienta na conduta, que pode melhorar o desfecho no contexto de uma doença crítica aguda. O objetivo, a princípio, é usar princípios fisiológicos, pensamentos abrangentes, ter altos índices de suspeita.