Paulo R. Margotto.

A púrpura fulminans (PF) neonatal consiste nas manifestações clínicas da deficiência da Proteína C (congênita ou adquirida), uma proteína da coagulação dependente da Vitamina K. A sua deficiência, causa um desequilíbrio entre os fatores pró e anticoagulação (ela inibe os fatores Va e VIIIa, dois fatores  importantes  na geração da trombina e por conseguinte de fibrina), resultando   em um EXCESSO DE COAGULAÇÃO, que causa trombose e subsequentemente, os sintomas  (púrpura fulminans, coagulação intravascular disseminada e trombose venosa e arterial). A atividade da Proteína C é aprimorada pela  proteína S. Portanto, a deficiência de proteína C ou S predispõe a diminuição da capacidade de reduzir a geração de trombina e um estado de  hipercoagulabilidade. Assim, a púrpura fulminans neonatal é um distúrbio trombofílico raro que se apresenta poucas horas após o nascimento e causa infarto hemorrágico rapidamente progressivo de pele no cenário de coagulação intravascular disseminada. As lesões de pele inicialmente aparecem em vermelho escuro e depois se tornam preto-púrpura e endurecidas. Elas podem ser confundidas inicialmente como hematomas, mas depois se tornam necróticas e gangrenadas, o que pode resultar em perda de extremidades. O nosso caso apresentou nível e Proteína C de 3% (normal: 70-140%) e lesão cerebral (hemorragia parenquimatosa), com óbito aos 19 dias de vida. A forma adquirida da deficiência da Proteína C se deve à sepse ou aumento do consumo (por exemplo, trombose venosa aguda, anticorpos antifosfolípides, circulação extracorpórea) ou diminuição da síntese (por exemplo, disfunção hepática grave, galactosemia, doença congênita grave doença cardíaca, terapia com warfarina). E importante saber que a warfarina é um inibidor da Vitamina K e pode piorar a situação!No diagnóstico, além da história familiar, os exames laboratoriais podem mostrar aumento de d-dímero, tempos de coagulação alargados, plaquetopenia, hipofibrinogenemia e proteína C indetectável. Púrpura Fulminans é uma EMERGÊNCIA HEMATOLÓGICA, sendo obrigatório o reconhecimento e o início precoce do tratamento para evitar complicações. O diagnóstico precoce e o pronto gerenciamento são cruciais para evitar complicações e melhorar a morbidade e a mortalidade, razões pelas quais trouxemos várias imagens da púrpura fulminans neonatal (vale a pena conferir). O tratamento imediato é a transfusão de plasma fresco congelado para substituir pró-coagulantes e anticoagulantes que foram consumidos (o principal objetivo da transfusão de plasma fresco congelado é substituir a proteína C e a proteína S que estão severamente deficientes). No caso de deficiência congênita de proteína C, plasma fresco até estar disponível o concentrado de proteína C (CEPROTIN); Não existe concentrado de Proteína S. Torna-se necessário ampliar o conhecimento sobre tal condição raramente diagnosticada, visando melhorar a assistência dessas famílias e ampliar o acesso às terapias de reposição.

Should we believe in transfusion-associated enterocolitis? Applying a GRADE to the literature.

Hay S, Zupancic JA, Flannery DD, Kirpalani H, Dukhovny D. Semin Perinatol. 2017 Feb;41(1):80-91. doi: 10.1053/j.semperi.2016.09.021. Epub 2016 Nov 17. Review.PMID: 27866662.Similar Articles.

Apresentação: Milena Pires. Coordenação: Miza Vidigal.

Aplicando um GRADE à literatura (em 1987 uma epidemia de ECN em um Centro único identificou transfusões de hemácias como um fator de risco potencial; a partir desse fato a maioria dos inúmeros estudos observacionais (caso-controle e coorte) identificou essa associação e medidas foram tomadas na as prevenção; o presente estudo cita que são gritantes as diferenças de evidências entre os estudos observacionais e os experimentais, pela presença de fatores de confusão nos estudos observacionais; aplicando a graduação da qualidade das evidências e a força das recomendações (GRADE) foi o objetivo desse estudo na avaliação da associação entre transfusão sanguínea e ECN;  um “alto” GRADE  ​​sugere que “é improvável que novas pesquisas mudem” essa confiança e uma classificação de “muito baixo” expressa que “qualquer estimativa de efeito é muito incerta; foram analisados 26 estudos, sendo 3 ensaios clínicos randomizados [ECR], 12 estudos de caso-controle e 11 estudos de coorte observacionais (nenhum dos estudos foi planejado para a avaliação entre transfusão sanguínea e ECN; a avaliação GRADE dos estudos mostrou que a qualidade geral das evidências para apoiar as transfusões de sangue associadas à ECN foi “baixa” a “muito baixa”.

Nos estudos observacionais tanto para ECN dentro de 48 horas ou qualquer tempo depois das transfusões, há substancial heterogeneidade em relação a essa potencial associação [93 e 86%, respectivamente]; nenhum estudo aplicou  um ajuste de risco fisiológico no dia, ou antes, da transfusão (ou seja, é possível que as transfusões consequentemente fossem dadas após o desfecho; interessante  que os estudos randomizados sugeriram que um limiar de transfusão mais liberal, resultando em mais transfusões, produziu um resultado de menor taxa de ECN,  embora estatisticamente não significativo; a ANEMIA ao invés da transfusão É O FATOR DE RISCO PARA A ECN [acredita-se que a anemia grave leve à hipoxia na parede intestinal, deixando o paciente em risco de estresse oxidativo durante a reperfusão aguda]; assim, os autores desse estudo aplicando o GRADE concluem que não há evidências suficientes para apoiar a possível associação entre transfusão e ECN; nos complementos trouxemos mais informações a respeito do papel da ANEMIA e os estudo reforçam que essa desempenha importante fator de risco (chega a aumentar 6 vezes os risco de ECN!); possíveis meios de prevenir a anemia nesses prematuros   incluem o CLAMPEAMENTO TARDIO DO CORDÃO E A ORDENHA DO CORDÃO; quanto à SUSPENSÃO DA ALIMENTAÇÃO  durante as transfusões:nos alimentados durante a transfusão tem sido mostrado queda significativa  da oxigenação mesentérica pós-prandial aumentando o risco de isquemia mesentérica e o  desenvolvimento de ECN relacionado à transfusão, principalmente se ANEMIA concomitante, embora precisamos dos resultados de estudos com maior poder em andamento ( embora seja reconhecido a necessidade de mais estudos com maior poder (Ensaio TOP: Transfusions of Prematures:TOP; WHEAT: Withholding Enteral Feeds Around Transfusion); a  Iniciativa de melhoria da qualidade para reduzir a taxa de ECN nos prematuros da Rede Vermont contempla a suspensão da dieta DURANTE a transfusão, norma adotada pela  Unidade Neonatal do HMIB..

Paulo R. Margotto

1º  Simpósio – Cuidados voltados para o  desenvolvimento do prematuro

Divinópolis (MG), 30 de novembro de 2018

Temporal development of the gut microbiome in early childhood from the TEDDY study.Stewart CJ, Ajami NJ, O’Brien JL, Hutchinson DS, Smith DP, Wong MC, Ross MC, Lloyd RE, Doddapaneni H, Metcalf GA, Muzny D, Gibbs RA, Vatanen T, Huttenhower C, Xavier RJ, Rewers M, Hagopian W, Toppari J, Ziegler AG, She JX, Akolkar B, Lernmark A, Hyoty H, Vehik K, Krischer JP, Petrosino JF.Nature. 2018 Oct;562(7728):583-588. doi: 10.1038/s41586-018-0617-x. Epub 2018 Oct 24.PMID: 30356187.Similar articles.

Apresentação: Bárbara Schroff; Gabriel Leal; Gabriela Moraes; Mariana Lima; Marianna Mito; Marina Ruperto.

Coordenação: Paul R. Margotto

Os pesquisadores mostraram como se forma o microbioma até 46 meses de idade (3 anos e 10 meses), com destaque na influência da amamentação e do parto normal  na diversidade das bactérias que compõem o organismo. Para isso, foram analisadas 12.005 amostras de fezes de 903 bebês de uma  corte constituída nos últimos 10 anos constituída por 8600 crianças nos Estados Unidos e da Europa Ocidental com predisposição ao diabetes tipo 1. O estudo mostrou que a amamentação, seja exclusiva ou parcial, foi o fator mais significativo para a determinação da microbiota. Em nível de espécie, a amamentação foi significativamente associada a 121 espécies bacterianas diferentes, com níveis mais elevados de B. bifidum, B. breve, B. dentium, Lactobacillus rhamnosus e Staphylococcus epidermidis (Staphylococcus spp. colonizam a pele areolar, podendo portanto, ser transferidos diretamente da mãe para o bebê e em menor nível, E.coli. Houve predominância das espécies Bifidobacterium breve e Bifidobacterium bifidum e depois, ao cessar o aleitamento, houve um aceleramento da maturação do microbionma dos bebês, passando rapidamente para uma fase estável com predominância do filo Firmicutes (os lactobacilos são uma classe comum dos Firmicutes). Fatores ambientais como localização geográfica e condições de moradia (ter irmãos e animais de estimação) também foi de grande importância no estudo. Crianças que recebem algum leite materno têm significativamente menor diversidade quando comparadas com crianças que não o recebem, em todas as fases (P<0,001 em todas as fases), devido à dominância de Bifidobacterium em crianças que recebem leite materno. Assim, o  primeiro ano de vida é uma fase chave para o desenvolvimento do microbioma, sendo o recebimento do leite materno o principal fator.  O tipo de parto vaginal também demonstrou-se relevante, com maior presença de espécies de Bacteroides (B. fragilis). Em relação à programação de outras doenças, como o diabetes tipo I, asma e bronquiolite, a associação do microbioma com essas doenças pode ser mais esclarecedor. A alimentação no primeiro ano de vida  é um fator importante  no desenvolvimento humano. Com maior compreensão abrangente das fases cruciais da primeira infância e seus efeitos sobre a saúde e doença, estilos de vida e terapêutica podem ser adaptados para apoiar a homeostase microbiana-imune ideal